醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)按照保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問(wèn)題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。

西方國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立，大多是從醫(yī)療保險(xiǎn)起步的。醫(yī)療保險(xiǎn)始于1883年德國(guó)頒布的《勞工疾病保險(xiǎn)法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。特別是 1929～1933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象、范圍、待遇項(xiàng)目，而且對(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達(dá)國(guó)家和許多發(fā)展中國(guó)家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)50年代。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分為三種，一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，二是適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度，三是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。

勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年2月26日政務(wù)院公布的《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》而建立起來(lái)的。該制度主要適用于國(guó)營(yíng)企業(yè)和部分集體企業(yè)的職工。勞保醫(yī)療費(fèi)用在1953年以前全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)；1953年改為根據(jù)行業(yè)性質(zhì)分別按工資總額的5 %～7%提取。1969年，財(cái)政部發(fā)布規(guī)定要求中央國(guó)營(yíng)企業(yè)的獎(jiǎng)勵(lì)基金、福利費(fèi)和醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)實(shí)行合并提取辦法，統(tǒng)一按照企業(yè)工資總額的11%提取的職工福利基金直接計(jì)入成本。勞保醫(yī)療待遇的主要內(nèi)容包括：⑴職工醫(yī)療或非因工負(fù)報(bào)告團(tuán)，所需診費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)及普遍藥費(fèi)，均由企業(yè)負(fù)擔(dān)，貴重藥費(fèi)、住院的膳食及就醫(yī)路費(fèi)由本人負(fù)擔(dān)，如本人經(jīng)濟(jì)狀況確有困難，可由勞動(dòng)保險(xiǎn)基金項(xiàng)下酌予補(bǔ)助。⑵職工因病或非因工負(fù)傷停止工作醫(yī)療時(shí)，其停止工作醫(yī)療期間，連續(xù)在6 個(gè)月以?xún)?nèi)者，按其本企業(yè)工齡的長(zhǎng)短，由企業(yè)發(fā)給病假工資，數(shù)額為本人工資的60%～100%；停止工作邊疆醫(yī)療時(shí)間在6個(gè)月以上的，改由勞動(dòng)保險(xiǎn)基金項(xiàng)下按月給付疾病救濟(jì)費(fèi)，數(shù)額為本人工資的40%～60%，直至能工作或確定為殘廢或死亡為止。⑶職工因病或非因工負(fù)傷醫(yī)療終結(jié)確定為殘廢，完全喪失勞動(dòng)能力退職后，病傷假期工資或疾病救濟(jì)費(fèi)停發(fā)，改由勞動(dòng)保險(xiǎn)項(xiàng)下發(fā)給非因工負(fù)傷殘廢救濟(jì)費(fèi)，殘廢救濟(jì)費(fèi)的確定標(biāo)準(zhǔn)是：飲食起居需要人扶助者為本人工資的50%，飲食起居不需要人扶助者為本人工資的40%，至恢復(fù)勞動(dòng)能力或死亡。時(shí)止。⑷職工供養(yǎng)的直系親屬患病時(shí)，得在企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院或特約中西醫(yī)師處免費(fèi)診治，手術(shù)費(fèi)及普遍藥費(fèi)，由企業(yè)負(fù)擔(dān)1/2。針對(duì)勞保醫(yī)療中企業(yè)和國(guó)家負(fù)擔(dān)對(duì)重的情況，1966年4月勞動(dòng)部和全國(guó)總工會(huì)頒發(fā)了《關(guān)于改進(jìn)企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個(gè)問(wèn)題的通知》，對(duì)勞保醫(yī)療作了一些新規(guī)定，如規(guī)定職工患病和非因工負(fù)傷，在就診所需的掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)均由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)；醫(yī)療時(shí)所需的貴重藥品，由企業(yè)負(fù)擔(dān)，但服用營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)藥品的費(fèi)用，應(yīng)由職工負(fù)擔(dān)等。

公費(fèi)醫(yī)療制度是1952年6月政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬單位的國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防撒謊指示》建立起來(lái)的。公費(fèi)醫(yī)療制度的實(shí)施范圍包括各級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)、黨派、人民團(tuán)體以脫離文化、教育、科研、衛(wèi)生、體育等事業(yè)單位的工作人員和革命殘廢軍人、高等院校在校學(xué)生等。公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)來(lái)源于國(guó)家與各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算撥款，由各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)或財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一管理和使用，從單位“公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)”項(xiàng)目中開(kāi)支，實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用。享受公費(fèi)醫(yī)療人員門(mén)診、住院所需的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、門(mén)診費(fèi)或住院中經(jīng)工程師處方的藥費(fèi)，均由醫(yī)藥費(fèi)撥付；但住院的膳食、就醫(yī)路費(fèi)由患病者本人負(fù)擔(dān)，如實(shí)有困難的，得由機(jī)關(guān)給予補(bǔ)助，在行政經(jīng)費(fèi)內(nèi)報(bào)銷(xiāo)。

合作醫(yī)療制度主要適用于農(nóng)村地區(qū)，與勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療不同的是，它并非是由國(guó)家立法強(qiáng)制建立的，也沒(méi)有國(guó)家財(cái)政給予資金支持，而是在農(nóng)村地區(qū)，通過(guò)集體和個(gè)人集資籌集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，為農(nóng)民居民提供醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助濟(jì)制度。合作醫(yī)療制度出現(xiàn)在 20世紀(jì)50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，推動(dòng)了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。到1965年底，全國(guó)已有山西、湖北、江西等十多個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的一部分市縣實(shí)行了合作醫(yī)療制度，到1976 年，全國(guó)已有90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，以農(nóng)民群眾自愿參加為原則，合作醫(yī)療基金為集體出資和個(gè)人集資或集體投資和個(gè)人集資相結(jié)合的形式。合作醫(yī)療以量入為出為原則，群眾看病只需繳納少量費(fèi)用，大部分可從合作醫(yī)療基金中報(bào)銷(xiāo)。因此，該制度受到了農(nóng)民群眾的普遍歡迎，成為家村集體福利事業(yè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。但自70年代末以來(lái)，由于農(nóng)村實(shí)行了經(jīng)濟(jì)體制改革，普遍采取了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，使農(nóng)村合作醫(yī)療制度失去了原有的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國(guó)各地幾乎消亡。

中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障改革的制度性探索，從1994年的“兩江”試點(diǎn)開(kāi)始到現(xiàn)在已經(jīng)整整10年，從1998年底下發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，全面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革到現(xiàn)在已經(jīng)整整5年。前后10年，中共中央做出了《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》和《關(guān)于完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》。伴隨著我國(guó)10年社會(huì)經(jīng)濟(jì)的偉大變革和發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療保障體系建設(shè)經(jīng)過(guò)全面探索和全面推進(jìn)后，必將進(jìn)入一個(gè)新的發(fā)展階段?；仡?0年，展望10 年，我們需要客觀(guān)評(píng)價(jià)已經(jīng)取得的成效(已經(jīng)解決了什么問(wèn)題)，全面分析尚需解決的問(wèn)題(還沒(méi)有解決什么問(wèn)題)，并在此基礎(chǔ)上準(zhǔn)確把握發(fā)展的方向(今后將如何發(fā)展)。

一、成效

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的初衷，是解決原公費(fèi)勞保醫(yī)療制度的弊端，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下滿(mǎn)足廣大群眾的基本醫(yī)療保障需要。原公費(fèi)勞保醫(yī)療制度所產(chǎn)生的問(wèn)題可以概括為“扭曲的制度功能與尷尬的多角債”，即：個(gè)人看不起病，單位掏不起錢(qián)；費(fèi)用直線(xiàn)上升，享受范圍日益縮??；醫(yī)療權(quán)益得不到保障，社會(huì)矛盾日益突出。

改革首先需要制度功能的重新創(chuàng)建與政府職能的重新定位，著力構(gòu)建一個(gè)獨(dú)立于單位、實(shí)行社會(huì)化管理的醫(yī)療保障體系。這就決定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的任務(wù)必須建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體，逐步完善多層次醫(yī)療保障體系，創(chuàng)建兩個(gè)需求保障機(jī)制和費(fèi)用制約(分擔(dān))機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)保障權(quán)益、維護(hù)穩(wěn)定、促進(jìn)改革和發(fā)展的目標(biāo)。

經(jīng)過(guò)1998年底以來(lái)短短的5年改革，截止2003年11月底，醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)推進(jìn)到全國(guó)絕大多數(shù)城市，參保人員達(dá)到10647萬(wàn)人。其中在職職工占73%，退休人員占27%；49%的國(guó)有困難企業(yè)職工參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。原公費(fèi)、勞保醫(yī)療享受人群基本納入新的制度。

作為重大利益調(diào)整的世界性難題，5年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度推進(jìn)之快，運(yùn)行之平穩(wěn)，基本保障之成效，對(duì)改革發(fā)展穩(wěn)定之作用，受到最廣大群眾之歡迎，已經(jīng)取得了廣泛的社會(huì)共識(shí)。

5年全面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的作用與意義，不僅在于保障了1億多人的基本醫(yī)療需求，不僅在于實(shí)現(xiàn)了基金收支的基本平穩(wěn)，也不僅在于控制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)和不合理醫(yī)療消費(fèi)。雖然這些作用本身是原制度無(wú)法解決，而且其他任何一種保障方式也不可能實(shí)現(xiàn)的。這一階段改革的更大意義在于：確立了國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架，為進(jìn)一步探索其他人群的醫(yī)療保障辦法奠定了基礎(chǔ)；確定了國(guó)家基本醫(yī)療保障在健康保障方面的基礎(chǔ)性地位和作用，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展開(kāi)拓了空間，為實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展和多層次的健康需求創(chuàng)造了條件；促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)和內(nèi)部改革及醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，也通過(guò)非典時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮的保障作用，也有利于推進(jìn)公共衛(wèi)生體系的建設(shè)。

二、問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，從試點(diǎn)到全面推進(jìn)，既是制度創(chuàng)建的過(guò)程，也是創(chuàng)新與探索的過(guò)程；既是不斷發(fā)揮制度作用的過(guò)程，也是不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，揭示矛盾，化解難題的過(guò)程；既是解決歷史包袱，也是不斷拓展新的制度功能的過(guò)程。應(yīng)該說(shuō)，改革在取得積極進(jìn)展的同時(shí)，也存在著亟待解決的問(wèn)題、矛盾和困難。

一是困難人群特別是國(guó)有困難企業(yè)退休人員急需醫(yī)療保障卻沒(méi)有參保資金的整體解決方案。

二是分擔(dān)機(jī)制發(fā)揮作用的同時(shí)，不同需求的保障渠道還沒(méi)有形成，個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重成為改革所不可避免的社會(huì)熱點(diǎn)話(huà)題。

三是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制受諸多因素影響，尚未對(duì)不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)和不合理的費(fèi)用增長(zhǎng)產(chǎn)生根本性的作用。

四是醫(yī)療保障的現(xiàn)行政策還難以惠及城鎮(zhèn)其他人群，醫(yī)療保障制度體系建設(shè)和推進(jìn)方式都缺乏有力的法律支持。

五是醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行承受著越來(lái)越大的支付風(fēng)險(xiǎn)：雖然住院醫(yī)療費(fèi)用增速趨緩，但影響總費(fèi)用的住院天數(shù)和藥品支出居高不下，而且診療費(fèi)上升壓力趨強(qiáng)；參保人員年齡結(jié)構(gòu)變化特別人口老齡化將增加基金壓力；過(guò)度的、無(wú)規(guī)劃的補(bǔ)充保障將削弱基本保障分擔(dān)機(jī)制的作用；醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、需求拉動(dòng)、疾病譜變化等對(duì)基金支出影響。

總之，改革進(jìn)行到今天，更深層次的矛盾、困難及問(wèn)題已經(jīng)顯現(xiàn)，社會(huì)關(guān)注度前所未有的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，而且人們的觀(guān)念逐步轉(zhuǎn)變，對(duì)政策、制度的敏感會(huì)推進(jìn)矛盾的演變和轉(zhuǎn)化；單純靠工作力度甚至現(xiàn)行政策已經(jīng)難以從根本上解決問(wèn)題，需要新的思路、制度性安排、政策性支持和方式性變革，只有這樣，改革才能取得突破性進(jìn)展。

三、發(fā)展

黨的十六提出了全面建設(shè)小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)，十六屆三中全會(huì)提出了不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、建立多層次醫(yī)療保障體系的要求。而隨著十六屆三中全會(huì)《決定》的全面貫徹實(shí)施，中國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)將發(fā)生一系列深刻的變化。因此，進(jìn)一步推進(jìn)和健全醫(yī)療保障體系，既是實(shí)現(xiàn)全面小康社會(huì)的內(nèi)在要求，也是這項(xiàng)事業(yè)發(fā)展的難得機(jī)遇，同時(shí)，也將面臨更復(fù)雜嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施范圍還僅限于從業(yè)人員，城鎮(zhèn)其他無(wú)收入家庭的醫(yī)療保障沒(méi)有通過(guò)新的制度納入進(jìn)來(lái)，覆蓋面還只有1億多人，與日益增加的城鎮(zhèn)從業(yè)人員數(shù)相去甚遠(yuǎn)。隨著戶(hù)籍制度改革，農(nóng)村轉(zhuǎn)移人口進(jìn)城，城鄉(xiāng)統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)逐步建立，就業(yè)方式越來(lái)越靈活，人員在地區(qū)間、崗位間的流動(dòng)越來(lái)越頻繁，如何從針對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的單位主體的管理轉(zhuǎn)向圍繞頻繁流動(dòng)、情況更復(fù)雜的個(gè)人管理，如何實(shí)現(xiàn)促進(jìn)就業(yè)與社會(huì)保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，都是新的課題。如何解決醫(yī)療保障制度建設(shè)中困難地區(qū)、困難企業(yè)、困難人群的參保資金，如何形成醫(yī)療保障分級(jí)負(fù)責(zé)、統(tǒng)籌調(diào)劑、協(xié)調(diào)發(fā)展的地區(qū)間基金平衡機(jī)制，如何建立管理責(zé)任、管理效率的激勵(lì)機(jī)制，如何完善管理有度、獎(jiǎng)罰有據(jù)的依法行政機(jī)制等，還需要解決一系列的難題。如何在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用控制方面平衡醫(yī)療需求與支付能力，平衡當(dāng)前需要與長(zhǎng)遠(yuǎn)支撐能力，如何將醫(yī)療保險(xiǎn)的管理延伸到制定醫(yī)療服務(wù)基本規(guī)范與規(guī)則，建立一整套質(zhì)量考核和費(fèi)用參照標(biāo)準(zhǔn)等，還需要進(jìn)行理論的創(chuàng)新和方式的探索。面對(duì)艱巨的任務(wù)、緊迫的形勢(shì)、復(fù)雜的難題和重大課題，必須在更高層次確定醫(yī)療保障體系建設(shè)的目標(biāo)，在更深層次解決體制性障礙，在更基礎(chǔ)層面完善運(yùn)行管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)改革新一階段，必須著眼于建立健全與全面建設(shè)小康社會(huì)相適應(yīng)的醫(yī)療保障體系的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，樹(shù)立基本保障是最廣大群眾最基本、最普遍、最急需的健康保障需求的理念，通過(guò)拓展醫(yī)療保障的制度覆蓋范圍，夯實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理基礎(chǔ)，健全醫(yī)療保障支持體系，不斷完善醫(yī)療保障制度，構(gòu)建健康保障基礎(chǔ)制度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

（一）拓展覆蓋范圍、規(guī)范靈活的制度體系，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度

建立健全覆蓋多種人群，采用多種方式，以保障基本需求為主、兼顧多層次需求，形成制度覆蓋廣泛、保障方式規(guī)范靈活的醫(yī)療保障制度體系。實(shí)現(xiàn)制度安排覆蓋到最廣大的人群，保障方式適應(yīng)不同的人群，保障水平在滿(mǎn)足更廣大人群基本醫(yī)療需求的同時(shí)，能夠?qū)崿F(xiàn)多層次的醫(yī)療保障，是實(shí)現(xiàn)國(guó)民健康保障的制度保證，因而也是全面建設(shè)小康社會(huì)的重要任務(wù)之一。要實(shí)現(xiàn)這一制度建設(shè)目標(biāo)，必須著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，立足當(dāng)前，突出重點(diǎn)，梯次推進(jìn)，在制度、政策、保障方式等方面不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在具體推進(jìn)步驟上，既要明確制度建設(shè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，又要尊重社會(huì)發(fā)展的規(guī)律和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受能力，合理確定階段性目標(biāo)和重點(diǎn)，不能求穩(wěn)怕進(jìn)，也不能急功冒進(jìn)。今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)療保障制度建設(shè)的重點(diǎn)，仍然是解決城鎮(zhèn)各類(lèi)從業(yè)人員的醫(yī)療保障問(wèn)題，同時(shí)，鼓勵(lì)部分有條件的地區(qū)探索解決城鎮(zhèn)無(wú)收入人員醫(yī)療保障的辦法。

（二）健全科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的管理體系，確保醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行

建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系。實(shí)現(xiàn)保障到位，基金平衡，調(diào)控靈敏，服務(wù)周到的管理目標(biāo)，是確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行的重要條件和基本保證。建立健全醫(yī)療保障管理體系，要堅(jiān)持以人為本，樹(shù)立正確的管理理念。要圍繞人的需求和特點(diǎn)完善管理的制度、方式、流程和網(wǎng)絡(luò)設(shè)計(jì)等各個(gè)方面。要致力于建立管理的長(zhǎng)效機(jī)制，善于運(yùn)用先進(jìn)管理網(wǎng)絡(luò)。管理網(wǎng)絡(luò)要真正起到提高經(jīng)辦效能、及時(shí)預(yù)警監(jiān)測(cè)、支持分析決策的作用。

(三)構(gòu)建協(xié)同配套、保障有力的支持體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展

建立健全制度運(yùn)行與發(fā)展的資金保障多元化、管理服務(wù)專(zhuān)業(yè)化、運(yùn)行監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)化和事務(wù)處理法制化的協(xié)同配套、保障有力的醫(yī)療保障支持體系。實(shí)現(xiàn)籌資有道，管理有規(guī)，運(yùn)行有網(wǎng)，辦事有法，通過(guò)夯實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的基本條件、基本規(guī)范，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)療保障制度體系、管理體系和支持體系是醫(yī)療保障體系的三個(gè)相互支撐、有機(jī)統(tǒng)一的整體。制度體系是目標(biāo)，管理體系是基礎(chǔ)，支持體系是保證。推進(jìn)三大體系建設(shè)同時(shí)又是全個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和運(yùn)行管理的各個(gè)層面、各個(gè)方面，必須正確把握和妥善處理好以下幾個(gè)問(wèn)題：

第一，必須根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平合理確定醫(yī)療保障水平

第二，要在醫(yī)療保障基本制度框架內(nèi)探索既靈活多樣又能有序轉(zhuǎn)換的多種保障方式

第三，要把不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面作為確?？沙掷m(xù)發(fā)展的重要條件

第四，堅(jiān)持以人為本的方針，規(guī)范并強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理

第五，以完善管理規(guī)范和運(yùn)行規(guī)則為切入點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的配套改革

自1921年8月中國(guó)勞動(dòng)組合書(shū)記部成立開(kāi)始，中國(guó)共產(chǎn)黨人在為勞動(dòng)大眾爭(zhēng)取基本的醫(yī)療保險(xiǎn)方面進(jìn)行了不懈的努力，就醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題提出了一系列議案。在革命根據(jù)地和解放區(qū)，頒布了涉及醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的諸多具體規(guī)定。1949年，中華人民共和國(guó)成立，隨著社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)的迅速展開(kāi)，全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)制度開(kāi)始啟動(dòng)。我國(guó)憲法規(guī)定：“中華人民共和國(guó)公民，在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！?951年初，《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》正式頒布。1953年，國(guó)家又對(duì)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》進(jìn)行了修改，于1953年1 月頒布了《關(guān)于中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例若干修正的決定》，同時(shí)公布了修正后的條例，從而使勞保醫(yī)療制度得以建立。1952年6月，政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施》，公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始在全國(guó)實(shí)行。我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療起源于40年代陜甘寧邊區(qū)的“醫(yī)藥合作社”。中華人民共和國(guó)成立以后，隨著土地革命的結(jié)束，農(nóng)村互助合作風(fēng)起云涌，不少地方由群眾自愿籌資成立了醫(yī)療互助組織，如保健所、醫(yī)療所。1956年，全國(guó)人大一屆三次會(huì)議通過(guò)了《高級(jí)農(nóng)村合作社示范章程》，對(duì)合作社的社員因公負(fù)傷或因公致病的醫(yī)療給予了明確規(guī)定。不久，全國(guó)普遍出現(xiàn)了以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，集體與個(gè)人相結(jié)合，具有互助互濟(jì)性質(zhì)的農(nóng)村合作醫(yī)療。至此，我國(guó)以公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療為主要內(nèi)容的醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本形成。

概括地講，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征可以概括為：

1.醫(yī)療資源配置的非市場(chǎng)性?，F(xiàn)代企業(yè)對(duì)于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計(jì)劃方式、市場(chǎng)方式和介于兩者之間的計(jì)劃與市場(chǎng)結(jié)合的方式。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，它是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會(huì)關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時(shí)期社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生于新民主主義時(shí)期，并在以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)為特征的社會(huì)主義時(shí)期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的公有制性質(zhì)。國(guó)家運(yùn)用計(jì)劃手段對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行高度集中管理，以單一的行政手段對(duì)醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一計(jì)劃，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、使用權(quán)整體合一，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費(fèi)行為負(fù)責(zé)，實(shí)際上誰(shuí)都可以不負(fù)責(zé)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費(fèi)缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導(dǎo)致了非理性醫(yī)療消費(fèi)，造成了醫(yī)療分配領(lǐng)域的平均主義和大鍋飯，帶來(lái)資源的巨大浪費(fèi)。

2.同一制度的平均主義與不同制度的差異性。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)具有獨(dú)特的板塊結(jié)構(gòu)，這種板塊結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為全民保健、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費(fèi)醫(yī)療覆蓋機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照單位和居民的不同身份，分為公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來(lái)源渠道不同、享受待遇的對(duì)象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問(wèn)題：其一，強(qiáng)化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動(dòng)；其二，就醫(yī)療保險(xiǎn)分制度而言，平均主義非常嚴(yán)重，浪費(fèi)驚人；其三，各醫(yī)療保險(xiǎn)分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)二元結(jié)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度按各分制度特點(diǎn)確定不同的資金來(lái)源渠道。公費(fèi)醫(yī)療全部由國(guó)家財(cái)政包下來(lái)，職工就醫(yī)，除掛號(hào)費(fèi)外，所有費(fèi)用均由財(cái)政負(fù)擔(dān)，個(gè)人不需支付費(fèi)用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費(fèi)用中開(kāi)支，由企業(yè)自行管理，實(shí)際上是企業(yè)保險(xiǎn)。農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用，由集體與個(gè)人共同負(fù)責(zé)，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理辦法，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國(guó)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相一致的，體現(xiàn)了我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療保健事業(yè)的快速發(fā)展，對(duì)于保障城鄉(xiāng)居民身體健康，提高人民身體素質(zhì)發(fā)揮了積極作用。主要表現(xiàn)在：我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療設(shè)施不斷完善。新中國(guó)建立以后，逐步建成了一個(gè)包括各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，各種衛(wèi)生人員組成的、遍布城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。 1990年，全國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已有20.9萬(wàn)個(gè)，比1949年增長(zhǎng)55.9倍；醫(yī)院床位262.4萬(wàn)張，增加31.8倍；專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員389.8萬(wàn)人，增加6.7倍。全國(guó)擁有鄉(xiāng)衛(wèi)生院47749個(gè)，有86.2％的村建立了醫(yī)療站和衛(wèi)生所。全國(guó)鄉(xiāng)村有醫(yī)院病床150.2萬(wàn)張，醫(yī)務(wù)人員123.2萬(wàn)人。在中國(guó)，平均每一個(gè)醫(yī)生負(fù)擔(dān)人口數(shù)為649人，而中等收入國(guó)家每一個(gè)醫(yī)生的平均負(fù)擔(dān)人口數(shù)為2390人。全國(guó)醫(yī)院病床使用率為78.6％，其中大型醫(yī)院為 95％以上，每一個(gè)醫(yī)生每天負(fù)擔(dān)門(mén)診病人4.8人，住院患者1.9人。人均壽命延長(zhǎng)，健康水平提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人口平均預(yù)期壽命已從解放前的35歲提高到1988年的70歲，超過(guò)世界中等國(guó)家水平。人口死亡率從解放前高達(dá)33‰下降到7‰以下，成為世界上死亡率最低的國(guó)家之一。嬰兒死亡率降至30‰左右，已接近高收入國(guó)家水平。中國(guó)人口的體質(zhì)特別是青少年的身體發(fā)育狀況，也比舊中國(guó)有很大提高。 1979年同30年代末相比，15歲的男孩平均身高增加1.8厘米，平均體重增加2.1公斤；15歲的女孩身高增加1.3厘米，體重增加1公斤。從 1979年至今，中國(guó)人民的體質(zhì)又有了明顯的提高，疾病的預(yù)防能力顯著增強(qiáng)，診治技術(shù)不斷進(jìn)步。由于制定了疾病預(yù)防計(jì)劃，建立了預(yù)防網(wǎng)絡(luò)，各種傳染病、地方病的發(fā)病率大幅度下降。法定傳染病發(fā)病率在1949年高達(dá)2萬(wàn)／10萬(wàn)，1978年降為2364人／10萬(wàn)。1992 年持續(xù)下降到235.11人／10萬(wàn)。與此同時(shí)，疾病的醫(yī)治能力也明顯提高，發(fā)達(dá)國(guó)家能治愈的疾病我國(guó)也可治愈。因不同病因致死的死亡率排列順序與發(fā)達(dá)國(guó)家相似，由于心血管、癌癥這兩項(xiàng)世界尚未攻克的醫(yī)學(xué)難題而致死的死亡率排在第一和第二位。而像肺結(jié)核這樣的在解放前位于死因前列的疾病已被戰(zhàn)勝，退居次要位置。

但是，我們也應(yīng)當(dāng)看到，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在不少問(wèn)題，有些問(wèn)題還非常嚴(yán)重，甚至到了制約經(jīng)濟(jì)體制改革順利推進(jìn)的程度。這些問(wèn)題可以歸納為以下幾個(gè)方面：

第一，強(qiáng)化了勞動(dòng)就業(yè)的制度壁壘。醫(yī)療保險(xiǎn)各分制度，體現(xiàn)了該制度下的職業(yè)界限和勞動(dòng)者身份界限，不同職業(yè)、不同所有制、不同區(qū)域的勞動(dòng)者享受不同的醫(yī)療待遇，在一定程度上扼殺了勞動(dòng)者對(duì)醫(yī)療消費(fèi)需求的固有特性和一般規(guī)律。在不同的制度下，將勞動(dòng)者人為地分為三六九等，實(shí)際上是一種職業(yè)歧視，這與我們倡導(dǎo)的職業(yè)平等是相悖的。同時(shí)也賦予了一些職業(yè)“天然”的優(yōu)越感，人的平等往往被職業(yè)的不平等所掩蓋。尤其是以職務(wù)定待遇的做法，忽視了勞動(dòng)者的現(xiàn)實(shí)需要，反映了人的等級(jí)差別和尊卑觀(guān)念，強(qiáng)化了勞動(dòng)就業(yè)的制度壁壘，為勞動(dòng)者在職業(yè)選擇上提供了不對(duì)稱(chēng)的信息，從而成為統(tǒng)一、開(kāi)放、競(jìng)爭(zhēng)、有序的勞動(dòng)力市場(chǎng)形成的體制性障礙，也不利于農(nóng)業(yè)工業(yè)化和農(nóng)村城鎮(zhèn)建設(shè)的開(kāi)展。

第二，使政府與企業(yè)或單位的社會(huì)管理職能本末倒置。一般來(lái)說(shuō)，凡是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，都是社會(huì)管理政府主導(dǎo)型國(guó)家，這些國(guó)家的政府不干預(yù)或很少直接管理企業(yè)的微觀(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，政府的一項(xiàng)重要任務(wù)就是加強(qiáng)社會(huì)事務(wù)的管理，特別是通過(guò)建立和完善社會(huì)保障體系，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供良好的社會(huì)安全環(huán)境。但是，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由于資金來(lái)源不統(tǒng)一，迫使機(jī)關(guān)、事業(yè)單位以及企業(yè)自己辦醫(yī)療，如××公費(fèi)醫(yī)療門(mén)診部、××企業(yè)醫(yī)院、××學(xué)校醫(yī)院。本該由政府辦的事情，不得不由單位辦。單位辦社會(huì)的直接后果是加重了單位負(fù)擔(dān)，它與單位，尤其是企業(yè)的目標(biāo)背道而馳。

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)資源分布不合理，費(fèi)用負(fù)擔(dān)苦樂(lè)不均。醫(yī)療保險(xiǎn)各分制度板塊結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，使政府在分配醫(yī)療保險(xiǎn)資源上受到很大限制，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施部門(mén)間、行業(yè)間、城鄉(xiāng)間的差別巨大，上海、北京、廣州等中心城市集中了全國(guó)最優(yōu)秀的醫(yī)藥人才、最先進(jìn)的診療設(shè)備，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療設(shè)施遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿(mǎn)足不了需要。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位以及企業(yè)舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療衛(wèi)生資源供過(guò)于求，利用率低下，浪費(fèi)嚴(yán)重。而農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺，供不應(yīng)求，看病難、吃藥難的問(wèn)題非常普遍，農(nóng)村這種缺醫(yī)少藥的問(wèn)題，使一些地方的防病、防疫能力不斷下降。以醫(yī)院床位為例，農(nóng)村人口占全國(guó)總?cè)丝?5％以上，1995年，城市醫(yī)院病床占全國(guó)醫(yī)院床位的52.3％，農(nóng)村占47.7％，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施分布極不平衡。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)供給是由勞動(dòng)者所處的經(jīng)濟(jì)組織的性質(zhì)決定的，醫(yī)療費(fèi)用主要由勞動(dòng)者所在單位進(jìn)行核算。由于本單位供款、職工年齡結(jié)構(gòu)、身體素質(zhì)、職業(yè)病概率等差異，使單位或企業(yè)之間醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)畸輕畸重，甚至出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不堪重負(fù)的現(xiàn)象，影響了勞動(dòng)力的生產(chǎn)和再生產(chǎn)，使企業(yè)生存、發(fā)展環(huán)境惡化，造成企業(yè)市場(chǎng)準(zhǔn)入規(guī)則和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的扭曲。

第四，醫(yī)療費(fèi)用急劇膨脹，“免費(fèi)搭車(chē)”現(xiàn)象嚴(yán)重。我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療屬直接免費(fèi)型保障，被保險(xiǎn)人只需支付微額掛號(hào)費(fèi)，就可直接進(jìn)入消費(fèi)領(lǐng)域，參與醫(yī)療保險(xiǎn)資源的分配，其消費(fèi)的數(shù)額不受限制，這就容易出現(xiàn)小病大治、無(wú)病也治、開(kāi)大方、開(kāi)人情方、一人看病全家吃藥的現(xiàn)象。據(jù)有關(guān)部門(mén)估計(jì)，不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出約占全部醫(yī)療費(fèi)用的20.3％。1978年，全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用27億元，1997年增加到 774億元，增長(zhǎng)28倍，年遞增約19％，而同期財(cái)政只增長(zhǎng)6.6倍，年遞增約11％，職工醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期財(cái)政的增長(zhǎng)速度。醫(yī)療消費(fèi)的無(wú)節(jié)制，導(dǎo)致少數(shù)地方醫(yī)患相互勾結(jié)、道德淪喪的情況。有的人到醫(yī)院開(kāi)藥，到藥店套現(xiàn)。有的處方竟能開(kāi)出電視機(jī)、洗衣機(jī)等生活日用品。有的地方在醫(yī)院旁邊總有林林總總的藥品收購(gòu)小店。我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用急劇膨脹的原因，除由于藥品、醫(yī)療衛(wèi)生管理體制不順而造成的以藥補(bǔ)醫(yī)以及醫(yī)藥生產(chǎn)成本上升和藥品銷(xiāo)售不規(guī)范的因素外，上述人為因素不能不引起我們的思考和警惕。

第五，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不廣。黨的十一屆三中全會(huì)以來(lái)，我國(guó)企業(yè)所有制結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，非公有制經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不包括非公有制企業(yè)職工，使非公有制企業(yè)職工缺乏基本的醫(yī)療，使這部分職工沒(méi)有職業(yè)安全感，既不利于勞動(dòng)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，也不利于非公有制經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

在一定時(shí)期，一定歷史階段，醫(yī)療保險(xiǎn)是適應(yīng)時(shí)代要求的，而當(dāng)社會(huì)進(jìn)步與經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入另一個(gè)更高層次時(shí)，原有的、傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)便已不再符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求了，表現(xiàn)出其自身的滯后性，這種滯后性弄不好就可能成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的阻力。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革說(shuō)到底就是研究和解決醫(yī)療保險(xiǎn)體系、規(guī)模、結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)形式如何與現(xiàn)代社會(huì)相適應(yīng)的問(wèn)題。我國(guó)經(jīng)過(guò)20多年的改革，已進(jìn)入社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革必須依據(jù)社會(huì)主義基本的政治、經(jīng)濟(jì)制度、民族習(xí)俗和文化傳統(tǒng)的特定要求，根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)一般規(guī)律，正確處理社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療保險(xiǎn)特殊與一般的關(guān)系，既體現(xiàn)社會(huì)主義的本質(zhì)要求，又符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方式，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革。1998年 12月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，為推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提出了總體思路和具體目標(biāo)，構(gòu)畫(huà)了明確的體制框架，為我國(guó)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了科學(xué)的指導(dǎo)。

1.建立合理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)入與保障水平。傳統(tǒng)的雙軌制醫(yī)療保險(xiǎn)弊端甚多，其中最大的缺陷是嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)受益人的職業(yè)、單位所有制性質(zhì)有明確限制。改革傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度就是要變城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)雙軌制為單軌制，降低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，建立城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。該制度可以表述如下：根據(jù)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)內(nèi)在要求，構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障安全機(jī)制，把城鎮(zhèn)所有的勞動(dòng)者都納入這種安全網(wǎng)內(nèi)，防止城鎮(zhèn)職工由于基本醫(yī)療得不到滿(mǎn)足，而影響勞動(dòng)力的生產(chǎn)和再生產(chǎn)，從而使市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生大的震蕩?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的界定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，在現(xiàn)實(shí)需要與可能的情況下，改革的政策選擇必須是解決城鎮(zhèn)職工最基本的醫(yī)療需求。這完全是由我國(guó)社會(huì)狀況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所決定的，符合我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的基本特征。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的歷史告訴我們，醫(yī)療需求是勞動(dòng)者的一種基本生存條件，國(guó)家必須為他們提供這種需求，這是社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)。而這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)建筑在打破原有的所有制、單位壁壘的基礎(chǔ)之上，并以建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為目標(biāo)。但是，就當(dāng)前我國(guó)的實(shí)際而言，醫(yī)療保險(xiǎn)供給受現(xiàn)階段各方面財(cái)務(wù)制約，它只能是基本的，醫(yī)療保險(xiǎn)需求滿(mǎn)足程度也只能是基本的，即低水平、廣覆蓋、保證基本醫(yī)療需求。

2.選擇科學(xué)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金模式?；鹗轻t(yī)療保險(xiǎn)的核心，基金模式的確定是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成敗的關(guān)鍵。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金模式的選擇集世界各國(guó)和本國(guó)改革經(jīng)驗(yàn)之大成，在強(qiáng)調(diào)用人單位義務(wù)的基礎(chǔ)上，把個(gè)人責(zé)任與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛起鉤來(lái)，它既是激勵(lì)，同時(shí)又是約束。社會(huì)統(tǒng)籌基金體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互助互濟(jì)的“大數(shù)法則”，有利于在一定社會(huì)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌調(diào)劑，均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。個(gè)人賬戶(hù)，則體現(xiàn)了個(gè)人所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，有利于增強(qiáng)職工個(gè)人的健康投資意識(shí)，促使職工年輕、健康時(shí)為年老、多病時(shí)積累醫(yī)療保險(xiǎn)基金，以建立起縱向的個(gè)人積累保障機(jī)制；同時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)歸個(gè)人所有，提高了個(gè)人的責(zé)任感，促使職工個(gè)人在醫(yī)療消費(fèi)中自我約束，強(qiáng)化了費(fèi)用支出的制約機(jī)制?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金橫向社會(huì)互助互濟(jì)功能與個(gè)人縱向積累保障作用的結(jié)合，兼顧了公平與效率，有利于分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)各地改革實(shí)踐也充分證明了這一點(diǎn)。根據(jù)規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合，個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶(hù)，單位繳費(fèi)按30％左右劃入個(gè)人賬戶(hù)，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)要明確各自的支付范圍，分開(kāi)管理，目的是明確各自的責(zé)任，避免統(tǒng)籌基金透支個(gè)人賬戶(hù)。要制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。

3.實(shí)現(xiàn)有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。社會(huì)化是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的根本原則。它打破了傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)條塊分割、分散管理、分散決策的格局，理順了基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，使城鎮(zhèn)職工在統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中消除所有制和職業(yè)差異造成的待遇上的不公平、不合理現(xiàn)象。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療社會(huì)化管理，必須建立政、事分開(kāi)，執(zhí)行與監(jiān)督分立的體制，政府的主要任務(wù)是規(guī)劃、決策和政策引導(dǎo)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基金收繳、管理和待遇支付。由政府、群眾團(tuán)體、職工個(gè)人組成的監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為實(shí)行有效監(jiān)督。基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化還包括基本醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)化、待遇支付的社會(huì)化以及較高質(zhì)量的社區(qū)服務(wù)等方面。

4.構(gòu)造低成本、高效率的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生配套系統(tǒng)。藥品生產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布和診治效率直接關(guān)系到醫(yī)療成本的高低，進(jìn)而直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。據(jù)有關(guān)報(bào)刊報(bào)道，1978年以來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)以年約18％左右的速度持續(xù)增長(zhǎng)。其增長(zhǎng)速度居國(guó)內(nèi)各行業(yè)之首，也高于世界發(fā)達(dá)國(guó)家中的主要制藥國(guó)。從藥品生產(chǎn)看，截至1997年，全國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)已達(dá)6391家，其中包括1700多家三資企業(yè)，共生產(chǎn) 1350多種原料藥、4000多種制劑和8000多種中成藥。在6000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)中，符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）要求的有300多家企業(yè)（車(chē)間），其中取得GMP證書(shū)的僅有59家企業(yè)、38個(gè)車(chē)間和13個(gè)品種。我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模小、企業(yè)數(shù)量多、產(chǎn)品重復(fù)多、技術(shù)水平低、經(jīng)濟(jì)效益差，產(chǎn)品沒(méi)有特色，品種雷同，名牌產(chǎn)品少，低水平重復(fù)生產(chǎn)問(wèn)題十分嚴(yán)重。以諾氟沙星為例，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)生產(chǎn)諾氟沙星的企業(yè)有828家，其中有的省竟多達(dá)75家。從經(jīng)營(yíng)情況看，截至1998年底，我國(guó)藥品批發(fā)企業(yè)已達(dá) 16519家，零售企業(yè)已達(dá)6萬(wàn)多家。而美國(guó)的藥品批發(fā)企業(yè)僅有13家，其中5家批發(fā)企業(yè)經(jīng)營(yíng)額占全國(guó)經(jīng)營(yíng)總額的85％。法國(guó)藥品批發(fā)企業(yè)也只有13家，其中最大的一家占全國(guó)經(jīng)營(yíng)總額的45％。從使用情況看，1998年，我國(guó)縣及縣以上醫(yī)院有15219家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及街道衛(wèi)生院51535家，個(gè)體診所125264家。再加上療養(yǎng)院、專(zhuān)科防治所、婦幼保健站（所）、衛(wèi)生保健站（所）、醫(yī)務(wù)室等，全國(guó)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共達(dá)309007家，從業(yè)人員527萬(wàn)多人。1997年全國(guó)衛(wèi)生部門(mén)綜合醫(yī)院為4045家，總收入為821.78億元。藥品收入423.94億元，占總收入的51.59％。其中門(mén)診收入中的藥品收入占61.36％，住院收入中的藥品收入占49.69％。醫(yī)療單位全年銷(xiāo)售藥品差價(jià)收入165.6億元，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)銷(xiāo)售讓利和回扣約80億元，合計(jì)為245.6億元。據(jù)衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)計(jì)，1997 年我國(guó)藥品消耗為838億元，人均藥品消耗66.51元，其中城市人均175元，農(nóng)村人均25元左右。而同期中等發(fā)達(dá)國(guó)家人均藥品消耗為40至50美元，西歐國(guó)家約為160美元，美國(guó)則超過(guò)300美元。

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制幾十年一貫制，已經(jīng)在許多方面不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)失衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)度集中于大城市，在城市過(guò)度集中在大醫(yī)院，而貼近職工生活、方便職工就醫(yī)、服務(wù)成本低廉的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)不發(fā)達(dá)，職工的小傷小病，也需要去大醫(yī)院。醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理布局，增加了醫(yī)療服務(wù)的成本，這是造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的一個(gè)重要原因。醫(yī)藥服務(wù)結(jié)構(gòu)不合理，藥品服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的比重過(guò)大。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求收益，把服務(wù)的重點(diǎn)放在提供藥品服務(wù)和高精尖的大型設(shè)備檢查上，不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重，這是增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的另一個(gè)重要原因；同時(shí)藥品流通體制的混亂，高折扣、高定價(jià)，對(duì)不合理使用藥品產(chǎn)生了推波助瀾的作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制不健全，存在大量冗員，增加了醫(yī)療服務(wù)的人工成本，也直接導(dǎo)致了醫(yī)療成本的上升，這種較高的醫(yī)療成本最終又轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，使醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)預(yù)算約束持續(xù)軟化。因此，藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售體制、衛(wèi)生體制的改革必須與醫(yī)療制度改革配套進(jìn)行，圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，理順?biāo)幤飞a(chǎn)、銷(xiāo)售以及衛(wèi)生管理體制，適時(shí)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范藥品市場(chǎng)和醫(yī)療行為。這是優(yōu)化醫(yī)療資源配置、降低醫(yī)療成本、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。

5.積極穩(wěn)妥地建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，其目標(biāo)是建立保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這種基本醫(yī)療需求用最高支付限額進(jìn)行了數(shù)量界定，超出這個(gè)數(shù)量界定的醫(yī)療需求就不是基本需求，它只能通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。從理論上講，基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有普遍性，即在全社會(huì)普遍推行，旨在保障勞動(dòng)者身體健康的基本需求，政府通過(guò)立法在全社會(huì)強(qiáng)制實(shí)施。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障職工基本的醫(yī)療需求之外，用人單位或個(gè)人根據(jù)自身的特點(diǎn)和財(cái)力，適當(dāng)增加醫(yī)療項(xiàng)目，選擇更加先進(jìn)的治療技術(shù)。其保險(xiǎn)水平可高可低，保險(xiǎn)項(xiàng)目可多可少，保險(xiǎn)形式靈活多樣。目前，有些地方進(jìn)行了一些嘗試。江蘇鎮(zhèn)江市規(guī)定，每個(gè)參保職工和退休人員，每人每年由個(gè)人繳納30元，作為大額醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金。醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)最高支付限額3萬(wàn)元以上、10 萬(wàn)元以下的部分，個(gè)人不再支付，由參保單位支付20％，統(tǒng)籌基金支付80％。10萬(wàn)元以上的部分，個(gè)人支付10％，參保單位支付90％。這種模式的特點(diǎn)是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)直接由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，風(fēng)險(xiǎn)亦由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位和個(gè)人共同承擔(dān)。廈門(mén)市規(guī)定，每人每年從個(gè)人賬戶(hù)中提取18元，從社會(huì)統(tǒng)籌基金中提取6元，向保險(xiǎn)公司投保。醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)最高支付限額4萬(wàn)元以上部分，由個(gè)人支付10％，保險(xiǎn)公司支付90％，年最高支付限額為15萬(wàn)元。這種模式的特點(diǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳費(fèi)用，然后向保險(xiǎn)公司再投保，風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司和個(gè)人承擔(dān)。南京市總工會(huì)舉辦的職工康?；ブa(bǔ)充保險(xiǎn)，實(shí)際上也是一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。其特點(diǎn)是由群眾組織自辦，以互助共濟(jì)為宗旨，不以贏利為目的，職工自愿參加，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)項(xiàng)目、待遇水平自主確定。

上述補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式都有其優(yōu)點(diǎn)和缺陷，需要在改革過(guò)程中不斷補(bǔ)充和完善?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本內(nèi)容，是該制度的核心，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要內(nèi)容。在推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療消費(fèi)者需求的多樣性特點(diǎn)，積極開(kāi)展多層次、靈活多樣的補(bǔ)充醫(yī)療保障，增強(qiáng)職工抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力，滿(mǎn)足其更高層次的醫(yī)療消費(fèi)需求，從而真正建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，以商業(yè)保險(xiǎn)等途徑為補(bǔ)充，體現(xiàn)我國(guó)現(xiàn)階段特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，同時(shí)，積極研究和探尋農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)的具體實(shí)現(xiàn)形式和途徑。