新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

合作醫(yī)療是由我國(guó)農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國(guó)，特別是發(fā)展中國(guó)家所普遍存在的問(wèn)題提供了一個(gè)范本，不僅在國(guó)內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國(guó)際上得到好評(píng)。在1974年5月的第27屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，第三世界國(guó)家普遍表示熱情關(guān)注和極大興趣。聯(lián)合國(guó)婦女兒童基金會(huì)在1980～1981年年報(bào)中指出，中國(guó)的“赤腳醫(yī)生”制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級(jí)護(hù)理，為不發(fā)達(dá)國(guó)家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國(guó)農(nóng)村的合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”。

合作醫(yī)療在將近50年的發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了20世紀(jì)40年代的萌芽階段、50年代的初創(chuàng)階段、60～70年代的發(fā)展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90 年代以來(lái)的恢復(fù)和發(fā)展階段。面對(duì)傳統(tǒng)合作醫(yī)療中遇到的問(wèn)題，衛(wèi)生部組織專家與地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一系列的專題研究，為建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的人開(kāi)始認(rèn)識(shí)到，“三農(nóng)”問(wèn)題是關(guān)系黨和國(guó)家全局性的根本問(wèn)題。而不解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題，就無(wú)法實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的目際，也談不上現(xiàn)代化社會(huì)的完全建立。大量的理論研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也已表明，在農(nóng)村建立新型合作醫(yī)療制度勢(shì)在必行。 2002年10月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”， “到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”，“從2003年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10 元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元”，“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)”。

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種社會(huì)保障制度。

社會(huì)保障理論認(rèn)為，農(nóng)村醫(yī)療保障是政府通過(guò)制度安排與保護(hù)、基金籌措與給付、公共服務(wù)與監(jiān)督，保障農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)的一種醫(yī)療保障制度。農(nóng)村醫(yī)療保障具有福利性、社會(huì)性、強(qiáng)制性和共濟(jì)性等特性。中國(guó)特色的農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)保障體系包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、公共衛(wèi)生和醫(yī)療救助。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一種社會(huì)保障制度，

其一，政府承擔(dān)主要的籌資和管理責(zé)任，不以贏利為目的，具有福利性。中央和地方各級(jí)政府在組織宣傳、籌資、管理與監(jiān)督等方面承擔(dān)了主要責(zé)任，把社會(huì)效益放在首位，目的是提高農(nóng)民的健康水平。并隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步提高福利水平，從這種意義上看新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有一定程度的社會(huì)保障性質(zhì)。

其二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在基金的籌集上具有多元性，堅(jiān)持國(guó)家、集體、家庭個(gè)人共同籌集保障基金，在基金的運(yùn)行和管理上，注重公開(kāi)、公正、透明，發(fā)揮社會(huì)的力量和作用，具有社會(huì)性。

其三，新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有共濟(jì)性，通過(guò)農(nóng)村居民廣泛參與，實(shí)現(xiàn)人與人之間的互助共濟(jì)，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。第四，關(guān)于強(qiáng)制性，社會(huì)醫(yī)療保障制度的實(shí)施，應(yīng)由政府依法強(qiáng)制推行，任何單位和個(gè)人都應(yīng)無(wú)條件參保，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參加，不具有強(qiáng)制性。但強(qiáng)制性是一種手段，而不是目的。實(shí)際上強(qiáng)制性的規(guī)定主要是從保險(xiǎn)基金的安全陛出發(fā)，通過(guò)強(qiáng)制性進(jìn)而確保穩(wěn)定的資金來(lái)源。新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅(jiān)持自愿參加的原則，主要是政府考慮到合作醫(yī)療曾經(jīng)歷過(guò)兩次失敗的特殊背景和當(dāng)前農(nóng)民收入水平不高的現(xiàn)實(shí)情況，不適宜采用強(qiáng)制性的手段，但可以通過(guò)各級(jí)政府補(bǔ)助大部分參保費(fèi)的方式激發(fā)農(nóng)民參與合作醫(yī)療的熱情，在合作醫(yī)療實(shí)踐中讓農(nóng)民得到實(shí)惠逐步為農(nóng)民所接受，不斷提高參合率同時(shí)輔以醫(yī)療救助，調(diào)劑合作醫(yī)療基金。通過(guò)這樣的制度設(shè)計(jì)，同樣能保證基金的安全和穩(wěn)定。不同的手段途徑能達(dá)到同樣的目的。有的學(xué)者從“自愿性”這一點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“是農(nóng)民自愿參加的互動(dòng)共濟(jì)制度，不是一種社會(huì)保障制度?！毙滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)歷近5年的實(shí)踐發(fā)展，已經(jīng)建立起一個(gè)制度框架，具備了社會(huì)保障制度的雛形。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是中國(guó)式的初級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

有的學(xué)者把合作醫(yī)療與醫(yī)療保險(xiǎn)截然分開(kāi)，看作性質(zhì)不同的兩件事。醫(yī)療保險(xiǎn)是由被保險(xiǎn)的團(tuán)體或個(gè)人采取預(yù)付醫(yī)療保險(xiǎn)金的形式，解決醫(yī)療保健問(wèn)題的一種辦法。從這個(gè)意義來(lái)講，合作醫(yī)療就是一種醫(yī)療保險(xiǎn)，是具有中國(guó)特色的適合社會(huì)主義初級(jí)階段的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式。這種觀點(diǎn)得到了世界銀行和世界衛(wèi)生組織等國(guó)際組織專家們的肯定。當(dāng)然，保險(xiǎn)的范圍有大有小，項(xiàng)目有多有少，程度有高有低。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，現(xiàn)階段我國(guó)農(nóng)村的合作醫(yī)療，一般來(lái)講還只能對(duì)基本的醫(yī)療保健問(wèn)題給予補(bǔ)償，仍然是低水平的。但不能因此而否定它的保險(xiǎn)性質(zhì)。

也有學(xué)者認(rèn)為合作醫(yī)療是低級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，只能解決一般的問(wèn)題，而醫(yī)療保險(xiǎn)是高層次的保險(xiǎn)形式，能夠承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)。這種看法也不一定恰當(dāng)。實(shí)際上外國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法也各有不同，多種多樣，承保的范圍有：一般疾病的醫(yī)療、住院醫(yī)療、外科手術(shù)、老年保健、牙科等等。我國(guó)合作醫(yī)療的形式也是多種多樣，目前雖然多數(shù)只能解決基本的醫(yī)療保健問(wèn)題，但從發(fā)展的觀點(diǎn)看問(wèn)題，也完全可以隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，隨著保險(xiǎn)基金的增加，相應(yīng)增加合作醫(yī)療的服務(wù)項(xiàng)目，提高承擔(dān)較大風(fēng)險(xiǎn)的能力。當(dāng)然，我國(guó)的合作醫(yī)療同外國(guó)規(guī)范的完善的醫(yī)療保險(xiǎn)是有區(qū)別的，不能畫(huà)等號(hào)。但應(yīng)當(dāng)承認(rèn)合作醫(yī)療也是一種醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展方向是農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有一般社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征，屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)上是一種社會(huì)保險(xiǎn)，而社會(huì)保險(xiǎn)建立的理論基礎(chǔ)就是“風(fēng)險(xiǎn)分散”和“大數(shù)法則”的原理，體現(xiàn)的是一種“我為人人，人人為我”的一種互助共濟(jì)關(guān)系。這種通過(guò)多方籌資平衡調(diào)劑基金，確保少數(shù)人在特定情況下的損失獲得及時(shí)補(bǔ)償?shù)奶卣骶褪巧鐣?huì)保險(xiǎn)的特征。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府、集體和農(nóng)民共同籌集資金，按照互助共濟(jì)的原則，為符合疾病報(bào)銷規(guī)定的農(nóng)村參保人員提供部分醫(yī)療補(bǔ)償，互助共濟(jì)是其最基本特征。同時(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療擴(kuò)大到以縣為單位形成醫(yī)療統(tǒng)籌基金，具有一定的規(guī)模，能滿足大數(shù)定律的要求。

其次，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與社會(huì)醫(yī)療福利、社會(huì)醫(yī)療救濟(jì)和社會(huì)醫(yī)療優(yōu)撫有顯著的區(qū)別，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度最為相似。社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)主要由社會(huì)醫(yī)療福利、社會(huì)醫(yī)療救濟(jì)和社會(huì)醫(yī)療優(yōu)撫及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成。其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由國(guó)家、集體和個(gè)人共同籌資，當(dāng)參保人員因病需要治療或遭受疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，由國(guó)家或?qū)ｉT機(jī)構(gòu)向其提供部分經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和必要的醫(yī)療服務(wù)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“現(xiàn)付現(xiàn)收”的原則集資，按照“以收定支、收支平衡”的原則進(jìn)行管理和支付。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還強(qiáng)調(diào)權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等性，人們享受醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利，必須以履行繳納保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)為前提。而我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采用國(guó)家、集體和個(gè)人共同籌資模式，個(gè)人繳費(fèi)是享受權(quán)利的前提，具有權(quán)利義務(wù)的對(duì)等性。這些使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度最為相似。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)當(dāng)歸入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，是農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

再次，新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)是農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的成功，農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信任度提高，十七大提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生”目標(biāo)等成為這一制度發(fā)展的契機(jī)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)決定它的發(fā)展方向。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，建立覆蓋全民的、城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保障制度是未來(lái)的發(fā)展方向。我國(guó)城鎮(zhèn)居民已經(jīng)建立起社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，如果把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入社會(huì)保障制度范疇，界定為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初級(jí)形式，并以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為未來(lái)發(fā)展方向，那么在將來(lái)統(tǒng)一城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保障制度時(shí)，城鄉(xiāng)兩種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度就比較容易對(duì)接和融合，使這項(xiàng)制度得到法律的保障。

由于對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)認(rèn)識(shí)理解不一，使得對(duì)現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療難以定性，導(dǎo)致在實(shí)施過(guò)程中存在著一系列的矛盾問(wèn)題，影響了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)際效果。

1.自愿參加原則與“人人享有保障”目標(biāo)之間的矛盾。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療既然屬于農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，而不是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，要求農(nóng)村居民人人享有基本醫(yī)療。但新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行自愿參加的原則，自愿參加就會(huì)導(dǎo)致“逆向選擇”，“逆向選擇”存在的客觀必然性與“人人有保障”的目標(biāo)產(chǎn)生了矛盾。新型農(nóng)村合作醫(yī)療之所以堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則，反對(duì)任何形式的強(qiáng)迫命令，主要基于兩點(diǎn)考慮：一是歷史上農(nóng)村合作醫(yī)療幾經(jīng)起伏，終因資金匱乏、保障能力弱化等原因。

多數(shù)地方都已半途而廢、走向衰落，給新型農(nóng)村合作醫(yī)療蒙上了一層陰影，自愿參加原則有利于贏得農(nóng)民對(duì)政府的信任。二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度處于起步階段，農(nóng)民需要一個(gè)充分認(rèn)識(shí)和普遍接受的過(guò)程，自愿原則對(duì)于尊重農(nóng)民的意愿，克服工作的困難和阻力，具有一定的合理性。

但在自愿原則下，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上的最大問(wèn)題“逆向選擇”不可避免。即不同消費(fèi)者面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期損失存在差異，高風(fēng)險(xiǎn)人群愿意參保，因?yàn)楦鶕?jù)平均風(fēng)險(xiǎn)所決定的保險(xiǎn)費(fèi)低于高風(fēng)險(xiǎn)所決定的保險(xiǎn)費(fèi)；而低風(fēng)險(xiǎn)人群往往不愿意參加，因?yàn)橹卮蠹膊『妥≡褐委煱l(fā)生在他們身上的概率較小，這會(huì)降低參保者的預(yù)期收益。就新型農(nóng)村合作醫(yī)療而言，老、弱、病、殘者自然都愿意參加合作醫(yī)療，因?yàn)樗麄兊氖芤媛矢?，但他們的繳費(fèi)能力有限；農(nóng)村年輕健康者的支付能力較強(qiáng)，但他們受益的可能性較低，因而缺乏參加合作醫(yī)療的積極性。如果新型農(nóng)村合作醫(yī)療完全由農(nóng)民自由自愿選擇，其負(fù)面影響有：一是使合作醫(yī)療無(wú)法達(dá)到應(yīng)有的參合率，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力就會(huì)減弱。合作醫(yī)療制度作為一種保險(xiǎn)制度，正常運(yùn)轉(zhuǎn)的依據(jù)是大數(shù)法則，即參加的人數(shù)越多，覆蓋率越高，合作醫(yī)療互助共濟(jì)的潛力也就越大；反之，參加的人數(shù)越少，覆蓋率越低，吸納資金就少，會(huì)導(dǎo)致合作醫(yī)療的保障能力降低。據(jù)有關(guān)專家預(yù)測(cè)，以一個(gè)統(tǒng)籌單位計(jì)，合作人數(shù)達(dá)到60%以上，合作醫(yī)療才能正常運(yùn)作。二是參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主體必然是高危人群，可能導(dǎo)致合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)入不敷出。如中西部有的地方政府沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行以戶為單位的原則，出現(xiàn)了只為家庭中的老弱病殘者支付參加合作醫(yī)療資金的現(xiàn)象，這種做法雖然增加了參合人數(shù)，也得到了政府財(cái)政的補(bǔ)助，但高危人群致使合作醫(yī)療存在潛在的資金風(fēng)險(xiǎn)。三是引發(fā)“套資”行為。中央政府和地方政府是通過(guò)財(cái)政撥款實(shí)現(xiàn)其籌資責(zé)任的，但其財(cái)政撥款的前提就是中央財(cái)政補(bǔ)助撥款前要求地方配套資金必須首先到位，地方配套資金到位前要求農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)到位。沒(méi)有繳費(fèi)不愿參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，就得不到中央和地方財(cái)政補(bǔ)助。這一措施體現(xiàn)了中央財(cái)政從利益機(jī)制上刺激地方政府關(guān)注農(nóng)民的健康投資，地方財(cái)政也從利益機(jī)制上刺激農(nóng)民注重個(gè)人的健康投資。但是，這也為墊資、套資提供了方便，地方政府有可能通過(guò)墊資(為不愿意加入合作醫(yī)療的農(nóng)民墊付資金)或虛報(bào)合作醫(yī)療人數(shù)，以套取(上級(jí)撥款到位后，抽出已墊付的資金)中央政府的資金，這種“套資”行為目的不是使農(nóng)民在合作醫(yī)療中真正受益。

2.低籌資水平與高補(bǔ)償愿望之間的矛盾。

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一種低籌資水平的醫(yī)療保障制度，政府將合作醫(yī)療的參保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定得較低，實(shí)行“低水平，廣覆蓋”。目前全國(guó)各地籌資水平因經(jīng)濟(jì)狀況不同而各異，中西部地區(qū)基本人均每年籌資總額為3O元或5O元，東部地區(qū)基本人均每年籌資總額為5O元，少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村人均每年籌資總額為8O～100元不等。因此，在實(shí)際運(yùn)行中，全國(guó)大多數(shù)地方將住院報(bào)銷比例控制在20～30%，而農(nóng)民認(rèn)為合適的報(bào)銷比例應(yīng)是報(bào)銷60%的住院醫(yī)療費(fèi)用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)際報(bào)銷比例與農(nóng)民的期望有相當(dāng)?shù)牟罹?。政府?shí)行低籌資政策，主要考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和大多數(shù)農(nóng)民的支付能力，不給農(nóng)民增加過(guò)多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民的收入狀況直接或間接地表現(xiàn)為農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民，具有較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)承受能力，人均繳納1O元的入保金參加合作醫(yī)療，不會(huì)增加他們的經(jīng)濟(jì)壓力；但經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的農(nóng)民收入比較低，經(jīng)濟(jì)承受能力較差，盡管人均1O元的入保金不會(huì)顯著影響他們的生活水平(農(nóng)村的五保戶和特困戶除外)，但也會(huì)增加他們的心理壓力而不愿參加農(nóng)村合作醫(yī)療。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民的參合率明顯高于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)也源于此因。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行低籌資水平，農(nóng)民所交的保費(fèi)較低，這固然有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。但有其消極的影響：一是與低籌資水平相對(duì)應(yīng)的低保障水平，達(dá)不到防止因病致貧、因病返貧的目的。全國(guó)大多數(shù)地方農(nóng)民住院報(bào)銷比例較低，而且起付線過(guò)高，存在著低保費(fèi)與高共付率之間的矛盾。換句話說(shuō)，農(nóng)民一旦患病住院，盡管合作醫(yī)療給予一定的報(bào)銷，但農(nóng)民在報(bào)銷時(shí)都被設(shè)置了較高的“門檻費(fèi)”，且許多項(xiàng)目是不能報(bào)銷的，自負(fù)比例過(guò)高。長(zhǎng)此以往，會(huì)形成低籌資水平——低給付水平的惡性循環(huán)。二是合作醫(yī)療的保障水平低，對(duì)一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民缺乏吸引力，遭遇商業(yè)保險(xiǎn)的抵觸。沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民收入水平較高，認(rèn)為合作醫(yī)療沒(méi)有多大的實(shí)惠，寧愿購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，不愿加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

3.統(tǒng)籌大病為主與實(shí)現(xiàn)參保農(nóng)民公平之間的矛盾。

實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目的是防止因病致貧、因病返貧，重在解決農(nóng)民大病住院?jiǎn)栴}，其大病統(tǒng)籌基金占新型農(nóng)村合作醫(yī)療總基金的絕大部分，而用于門診的家庭賬戶基金大多由農(nóng)民自付。但2003年衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部頒布的《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)界定為農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。而互助醫(yī)療制度的目標(biāo)是提高參保農(nóng)戶的身體健康水平，從而降低醫(yī)療費(fèi)用支出占家庭總支出的比例，重在通過(guò)加強(qiáng)門診治療，預(yù)防大病發(fā)生，互助醫(yī)療基金的絕大部分用于參保農(nóng)民的門診報(bào)銷，兼顧住院補(bǔ)償。對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療性質(zhì)的認(rèn)識(shí)存在分歧，導(dǎo)致下級(jí)政府陷入尷尬境地，有的地方政府為了提高參合率，采取了家庭賬戶、“保小病”的做法以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，但這恰恰背離了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主的目標(biāo)，削弱了保障大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

實(shí)際上對(duì)于大多數(shù)農(nóng)民來(lái)說(shuō)，真正構(gòu)成威脅的是大病，即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，多數(shù)農(nóng)民也無(wú)法支付動(dòng)輒上萬(wàn)元的巨額大病醫(yī)療費(fèi)用。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)突出以統(tǒng)籌大病為主，將重點(diǎn)放在迫切需要解決農(nóng)民因患大病而導(dǎo)致貧困問(wèn)題上，對(duì)農(nóng)民的住院費(fèi)用或大額醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助。但是只保大病、只保住院，會(huì)產(chǎn)生兩種負(fù)面效應(yīng)：一是加重逆向選擇，因?yàn)楫吘姑總€(gè)人生大病住院的概率比較小，如果大多數(shù)農(nóng)民沒(méi)有享受到醫(yī)療保障的好處，那么他們參加合作醫(yī)療的積極性自然會(huì)受到打擊。二是影響農(nóng)民的就醫(yī)行為，因大多數(shù)地方不保門診，使得低收入者為了節(jié)省門診費(fèi)用而不看小病，最后小病拖成大病，導(dǎo)致住院費(fèi)用增長(zhǎng)，反過(guò)來(lái)影響合作醫(yī)療的基金平衡。

在試點(diǎn)實(shí)踐中，全國(guó)多數(shù)地方采用的是只保大病、只保住院的模式。但不少學(xué)者支持“保小病”，認(rèn)為“保小病”能夠體現(xiàn)人人受益實(shí)現(xiàn)公平，只“保大病”會(huì)使醫(yī)療資源過(guò)多地流向治療而非預(yù)防。

4.定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用高昂與合作醫(yī)療基金有限之間的矛盾。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為醫(yī)療保障制度介入農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)，打破了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)提供者之間直接連接的供需價(jià)格關(guān)系，由原來(lái)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的醫(yī)患關(guān)系演變?yōu)獒t(yī)、保、患三方關(guān)系。醫(yī)療保障費(fèi)用的高漲與失控在很大程度上受到合作醫(yī)療保障體系中醫(yī)、保、患三方特殊關(guān)系影響，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)醫(yī)院)作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，是提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的決定者和服務(wù)費(fèi)用的獲得者，缺乏醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)；患者(合作醫(yī)療參保者)作為醫(yī)療服務(wù)的享用者，處于一種被動(dòng)而且缺乏自覺(jué)控制醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)的狀態(tài)；醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)(合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu))作為醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償者，缺乏相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等信息，在醫(yī)療費(fèi)用的控制中也只是一種局外控制。三方關(guān)系的結(jié)果就是：醫(yī)療服務(wù)供需雙方的成本意識(shí)下降，而醫(yī)療保障費(fèi)用支出上升。而且由于政府公共財(cái)政支持力度的減弱，醫(yī)院要自行創(chuàng)收以及醫(yī)療新技術(shù)、新器械、新特藥的廣泛使用等，導(dǎo)致住院費(fèi)用猛漲已是不爭(zhēng)的事實(shí)。而農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金籌集的基本模式是現(xiàn)收現(xiàn)付制，統(tǒng)籌期間為1年，“以收定支、略有節(jié)余”為原則，雖有中央和地方政府、集體和農(nóng)民個(gè)人多方籌資，但在現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)水平下合作醫(yī)療基金非常有限。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療能否持久發(fā)展，關(guān)鍵之一是對(duì)合作醫(yī)療資金的使用要堅(jiān)持量人為出的原則。定點(diǎn)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用居高不下，給農(nóng)村合作醫(yī)療帶來(lái)了負(fù)面影響：一是面臨需方過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，造成不必要的衛(wèi)生資源浪費(fèi)。由于供需雙方醫(yī)療信息不對(duì)稱，加上“雙向轉(zhuǎn)診”不暢通，農(nóng)民在誘導(dǎo)需求和過(guò)度醫(yī)療情況下，小病大治，不必住院的卻要住院，本可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院接受治療卻要在縣城醫(yī)院住院治療。二是疾病治療的不確定性為醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)提供了條件，可能導(dǎo)致合作醫(yī)療基金的超支。為了增加治療的確定性，減少醫(yī)療技術(shù)事故的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生往往選擇最好的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查，選擇最貴的藥品進(jìn)行治療，即開(kāi)大處方、用貴藥、亂檢查。

如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用上全然不顧合作醫(yī)療基金的有限性，最終必然使合作醫(yī)療基金面臨超支風(fēng)險(xiǎn)。

新型農(nóng)村醫(yī)療制度是各級(jí)政府集體和農(nóng)民共同籌集資金，按照互助共濟(jì)的原則，為農(nóng)村參保人員提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。新型農(nóng)村醫(yī)療制度已不是20世紀(jì)60年代、70年代農(nóng)村合作醫(yī)療的簡(jiǎn)單恢復(fù)，而是在新的歷史條件下結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)理論和技術(shù)，對(duì)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行改革、完善和創(chuàng)新，在形式和內(nèi)容上適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，又具有現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征。與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村醫(yī)療制度具有鮮明的時(shí)代特征和一定程度上的創(chuàng)新。

1.政府籌資責(zé)任不同，體現(xiàn)籌資的穩(wěn)定性

傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度只強(qiáng)調(diào)個(gè)人和集體共同籌資，政府主要承擔(dān)發(fā)動(dòng)、組織、監(jiān)管等責(zé)任，并沒(méi)有承擔(dān)給參合農(nóng)民出資的財(cái)政責(zé)任。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療在籌資機(jī)制上，則首次明確了政府的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，各級(jí)政府必須給予財(cái)政支持，這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療最大的區(qū)別?！吨泄仓醒?、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：“政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)要向農(nóng)村傾斜。各級(jí)人民政府要逐年增加衛(wèi)生投入，增長(zhǎng)幅度不低于同期財(cái)政經(jīng)常性支出的增長(zhǎng)幅度。從2003年起到2010年，中央及省、市(區(qū))、縣級(jí)人民政府每年增加的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)主要用于發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)。”并規(guī)定“從2003年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)人民政府決定”。實(shí)際上從2006年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均l0元安排補(bǔ)助資金增加到每年按人均20元。

因此，從全國(guó)范圍來(lái)看，在新型合作醫(yī)療籌資制度中，政府總投入占合作醫(yī)療資金的三分之二，政府財(cái)政資助占主導(dǎo)地位，大大減少了原來(lái)集體經(jīng)濟(jì)支持的不確定性，體現(xiàn)了籌資的穩(wěn)定性。這是建國(guó)以來(lái)政府第一次對(duì)農(nóng)民看病給予財(cái)政補(bǔ)貼，標(biāo)志著我國(guó)政府擔(dān)負(fù)起了對(duì)廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生健康保障責(zé)任。

2.保障重點(diǎn)不同，體現(xiàn)補(bǔ)償?shù)摹氨４蟆毙?/b>

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度突出了以大病統(tǒng)籌為主，傳統(tǒng)的合作醫(yī)療在當(dāng)時(shí)特殊的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)條件下，旨在改變農(nóng)村缺醫(yī)少藥局面，以低成本運(yùn)行，提供低水平的醫(yī)療服務(wù)，即實(shí)行以小病治療為主。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度實(shí)行“低水平、廣覆蓋”的保障模式，是與當(dāng)時(shí)生產(chǎn)力不發(fā)達(dá)、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱決定的，也是與當(dāng)時(shí)人們較低的醫(yī)療衛(wèi)生需求相適應(yīng)的，為提高農(nóng)民健康水平做出了重大貢獻(xiàn)。如果說(shuō)傳統(tǒng)的合作醫(yī)療解決的主要問(wèn)題是缺醫(yī)少藥，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)是解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，那么，現(xiàn)階段農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的突出問(wèn)題就是農(nóng)村居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的支付能力下降，這也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療要重點(diǎn)解決的首要問(wèn)題。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是適應(yīng)我國(guó)農(nóng)村新形勢(shì)發(fā)展的一種醫(yī)療保障制度，之所以提出以“大病統(tǒng)籌”為主的原則，其一是基于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高。農(nóng)村醫(yī)療保障制度以一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)為前提，不同背景的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定了不同的保障需求和保障能力。我國(guó)在經(jīng)歷了20多年的改革開(kāi)放后，現(xiàn)階段人民生活水平普遍提高，農(nóng)民的溫飽問(wèn)題基本解決，其生命質(zhì)量問(wèn)題凸現(xiàn)出來(lái)，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生健康保障的需求明顯提高，農(nóng)民支付小病門診費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)困難不大。其二是基于農(nóng)村疾病譜的變化?？疾熳罱鼛资甑募膊∧Ｊ剑浑y發(fā)現(xiàn)，隨著農(nóng)村生活條件的相對(duì)改善，心腦血管疾病的發(fā)病率增加；同時(shí)，由于播種糧食、蔬菜農(nóng)藥使用過(guò)多，農(nóng)村城鎮(zhèn)化建設(shè)和村辦企業(yè)造成的環(huán)境污染，導(dǎo)致農(nóng)村中惡性腫瘤發(fā)病增加，農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病已不再限于感冒發(fā)燒腹瀉等這類簡(jiǎn)單的疾病。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在導(dǎo)致農(nóng)村人口疾病死亡的原因中，居于前三位的是呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病。兇此，真正威脅農(nóng)民健康的是重大疾病，這正是導(dǎo)致農(nóng)民因病致貧、因病返貧的主要原因。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度適應(yīng)了新形勢(shì)，在合作醫(yī)療資金有限的情況下，建立以大病統(tǒng)籌為主的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，體現(xiàn)補(bǔ)償?shù)摹氨４蟆奔?，以“大病?住院)醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償為主，兼顧“小病”(門診)，并且實(shí)行分級(jí)、分段、分項(xiàng)等補(bǔ)償方法，重在“保大”，而不再是解決缺醫(yī)少藥的問(wèn)題。集中資金重點(diǎn)解決大病問(wèn)題是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理定位。

3.統(tǒng)籌層次不同，體現(xiàn)統(tǒng)籌的高層性

統(tǒng)籌層次的提高更符合大數(shù)法則。大數(shù)法則是概率論的主要法則之一，根據(jù)這一規(guī)則，承保的危險(xiǎn)單位越多，損失概率的偏差越少；反之，承保的危險(xiǎn)單位越少，損失概率的偏差就越大。雖然，合作醫(yī)療還不能等同于現(xiàn)代的保險(xiǎn)醫(yī)療，但其大數(shù)法則的原理仍然適用于合作醫(yī)療。歷史上前兩次的合作醫(yī)療，都是在村的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，由于參與人數(shù)有限，容易因突發(fā)疾病而引起基金出險(xiǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以縣為統(tǒng)籌單位，其覆蓋面廣，參與人數(shù)多，更符合醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)法則的要求。

當(dāng)然，縣(市)統(tǒng)籌仍然是一種較低層次的統(tǒng)籌，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善，合作醫(yī)療基金的統(tǒng)籌還會(huì)向更高層次邁進(jìn)。

4.保障對(duì)象不同，體現(xiàn)參合的廣泛性

傳統(tǒng)的合作醫(yī)療覆蓋的對(duì)象是以農(nóng)村“農(nóng)民”作為保障對(duì)象，特別是20世紀(jì)60年代和70年代，由于城鄉(xiāng)分割，農(nóng)民被戶籍制度固定在出生地，因此，“農(nóng)村居民”就是指?jìng)鹘y(tǒng)的農(nóng)業(yè)人口。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度則以“農(nóng)村居民”為保障對(duì)象，主要是依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和《建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》提出的“到2010年，要實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”的目標(biāo)。長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)以戶籍為標(biāo)志的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)決定了中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的身份性和地域性，即具有城鎮(zhèn)職工身份的公民由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度給予醫(yī)療保障，具有農(nóng)民身份的公民由農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予醫(yī)療保障。但隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)和農(nóng)村城鎮(zhèn)化的發(fā)展，城鄉(xiāng)呈現(xiàn)出日益融合的趨勢(shì)，城鄉(xiāng)之間人口流動(dòng)加快，表現(xiàn)在大量的農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工或從事個(gè)體職業(yè)，同時(shí)部分城鎮(zhèn)居民也進(jìn)入農(nóng)村從事各種事業(yè)。許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)逐步向城市滲透，為了便利地利用農(nóng)村資源，許多城市企業(yè)也紛紛到農(nóng)村辦廠，農(nóng)村居民不再單純地僅由農(nóng)民組成。盡管城鄉(xiāng)各項(xiàng)制度還存在較大差異，但社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的身份性正在逐漸弱化。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)便利的原則，在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)踐中，將所有農(nóng)村居民定為保險(xiǎn)對(duì)象，其中包括農(nóng)業(yè)人口和非農(nóng)業(yè)人口的農(nóng)村居民；有的地區(qū)則將縣城尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非農(nóng)業(yè)人口(鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民)也設(shè)定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保對(duì)象。允許居住在農(nóng)村的非農(nóng)民人口參加農(nóng)村合作醫(yī)療，使保障范圍擴(kuò)大，一方面可以妥善解決城鎮(zhèn)職工與農(nóng)村農(nóng)民之間的“中間人群”的醫(yī)療保障，體現(xiàn)了參合的整體性，這對(duì)于實(shí)現(xiàn)“人人享有醫(yī)療衛(wèi)生保健”的目標(biāo)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義；另一方面源合作醫(yī)療社會(huì)效益最大化的需要和大數(shù)法則，可以增加參保人數(shù)，增加合作醫(yī)療基金籌資份額，有利于基金安全。

5.基金的監(jiān)管體制不同，體現(xiàn)監(jiān)督的公開(kāi)性

在管理層面上，傳統(tǒng)的合作醫(yī)療主要有隊(duì)辦、社辦、社隊(duì)聯(lián)辦三種形式，實(shí)行“隊(duì)辦為大隊(duì)統(tǒng)一管理和統(tǒng)…核算，社辦為公社統(tǒng)一管理和統(tǒng)一核算，社隊(duì)聯(lián)辦主要是指大隊(duì)負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)核算、公社負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理”。其管理的弱點(diǎn)就是規(guī)模過(guò)小、籌資能力差、抗風(fēng)險(xiǎn)能力低。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則提高了管理層次，完善了管理組織網(wǎng)絡(luò)，制定了各項(xiàng)管理措施。2003年衛(wèi)生部等部門關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)《意見(jiàn)》指出，各省、自治區(qū)、直轄市及試點(diǎn)地(市)人民政府成立由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、發(fā)展改革、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、中醫(yī)藥、扶貧等部門組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)相關(guān)政策，加強(qiáng)工作指導(dǎo)和檢查，改變了過(guò)去合作醫(yī)療的管理工作一直由衛(wèi)生部門單一管理難以協(xié)調(diào)的局面。試點(diǎn)縣(市)成立了縣級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)管理；鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立派出機(jī)構(gòu)或委托有關(guān)機(jī)構(gòu)管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員工資和工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，由各級(jí)財(cái)政統(tǒng)一支付予以保證，不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取。同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管理制度，實(shí)行專戶儲(chǔ)存、?？顚Ｓ?，錢賬分離，日清月結(jié)；根據(jù)合作醫(yī)療的類型，發(fā)放、使用統(tǒng)一印制的合作醫(yī)療就診證(卡)、專用處方、發(fā)票、轉(zhuǎn)診證明、報(bào)銷登記、報(bào)表等，增加合作醫(yī)療的公開(kāi)性和透明度。

在監(jiān)督層面上，為確保資金安全、公開(kāi)、高效使用和規(guī)范管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)資金的監(jiān)管有新的嚴(yán)格規(guī)定，建立了多渠道的資金監(jiān)管機(jī)制，對(duì)監(jiān)督的對(duì)象、內(nèi)容、監(jiān)督方式等都做出了具體規(guī)定。

合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)按照“以收定支、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余”和公平、公正的原則，科學(xué)合理地確定基金支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和額度，防止基金超支和過(guò)多節(jié)余?？h(市)設(shè)立合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)、監(jiān)督小組，或指定縣級(jí)人大、政府有關(guān)部門負(fù)責(zé)縣(市)范圍合作醫(yī)療的監(jiān)督審計(jì)工作；鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)或監(jiān)督小組，由鎮(zhèn)人大、紀(jì)檢、財(cái)政、村干部代表和農(nóng)民代表等人員組成，負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍合作醫(yī)療的監(jiān)督工作。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期將農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支、使用情況采用張榜公布等措施，向社會(huì)公布合作醫(yī)療基金運(yùn)行情況，保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。同時(shí)，農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)定期向監(jiān)督委員會(huì)和同級(jí)人民代表大會(huì)匯報(bào)工作，主動(dòng)接受同級(jí)人大監(jiān)督；審計(jì)部門定期對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行了科學(xué)管理、民主監(jiān)督，確保農(nóng)民合作醫(yī)療基金取之于民、用之于民。

6.自愿參加原則的內(nèi)涵不同，體現(xiàn)對(duì)農(nóng)民自主權(quán)的尊重

傳統(tǒng)的合作醫(yī)療雖然提出“自愿”參加的原則，但實(shí)際上沒(méi)有完全執(zhí)行，特別是20世紀(jì)60年代和70年代主要靠政治和行政的強(qiáng)制力推廣、普及農(nóng)村合作醫(yī)療，以達(dá)到較高的參合率。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則，尊重農(nóng)民個(gè)人的自主權(quán)。

一方面，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的主體之一，農(nóng)民是合作醫(yī)療出資的主體之一，理應(yīng)尊重農(nóng)民決策的自主權(quán)和平等參與的主體權(quán)利，在自愿的基礎(chǔ)上通過(guò)教育鼓勵(lì)農(nóng)民參加合作醫(yī)療。這也是我國(guó)曾推行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制和解決一系列“三農(nóng)”問(wèn)題的基本原則和成功經(jīng)驗(yàn)。

另一方面，由于合作醫(yī)療經(jīng)歷了80年代的全面衰退和90年代的重建失敗，大多數(shù)農(nóng)民對(duì)再次推行合作醫(yī)療信心不足；加上一些地方政府在以往涉農(nóng)事務(wù)的處理上欠公正，甚至“打白條”、挪用農(nóng)民的集資款等，影響到農(nóng)民對(duì)地方政府的信心，如果再采取強(qiáng)迫命令的做法，只會(huì)導(dǎo)致農(nóng)民的逆反心理，增加合作醫(yī)療工作的困難和阻力L3J?，F(xiàn)階段，在推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的過(guò)程中，充分考慮到農(nóng)民收入以及地區(qū)差距等情況，充分尊重農(nóng)民的自主決策權(quán)，通過(guò)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)確實(shí)使農(nóng)民受益，從而出自內(nèi)心自覺(jué)自愿地接受新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這是鞏固參合率的關(guān)鍵所在。

7.建立醫(yī)療救助制度為補(bǔ)充，體現(xiàn)保障的配套性

在高度集中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，由于盛行平均主義和“大鍋飯”，農(nóng)民貧富懸殊不大，傳統(tǒng)的合作醫(yī)療沒(méi)有建立配套的醫(yī)療救助制度。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在建立大病統(tǒng)籌基金的同時(shí)，建立了農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金，作為合作醫(yī)療的補(bǔ)充形式，成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的一部分，體現(xiàn)保障的配套性。2003年11月，民政部、衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療救助的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)，明確提出“農(nóng)村醫(yī)療救助制度是政府撥款和社會(huì)各界自愿捐助等多種渠道籌資，對(duì)患大病農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭實(shí)行醫(yī)療救助的制度。力爭(zhēng)到2005年，在全國(guó)基本建立起規(guī)范、完善的農(nóng)村醫(yī)療救助制度?！薄兑庖?jiàn)》對(duì)我國(guó)全面啟動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療救助工作做出了總體部署，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助的形式、主要對(duì)象和籌資方式等做出了明確的規(guī)定，將醫(yī)療救助資金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，由各級(jí)財(cái)政、民政部門對(duì)醫(yī)療救助資金實(shí)行專項(xiàng)管理、?？顚Ｓ?。農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金一方面使貧困者得到特別的醫(yī)療救助，另一方面有利于防范合作醫(yī)療基金的運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)。

總之，新型農(nóng)村醫(yī)療制度鮮明的時(shí)代特征和一定程度上的創(chuàng)新，使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，初具社會(huì)保障制度的雛形，成為中國(guó)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障體系的重要組成部分。