新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

合作醫(yī)療是由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造的互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。在1974年5月的第27屆世界衛(wèi)生大會上，第三世界國家普遍表示熱情關(guān)注和極大興趣。聯(lián)合國婦女兒童基金會在1980～1981年年報中指出，中國的“赤腳醫(yī)生”制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級護理，為不發(fā)達國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國農(nóng)村的合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”。

合作醫(yī)療在將近50年的發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了20世紀40年代的萌芽階段、50年代的初創(chuàng)階段、60～70年代的發(fā)展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90 年代以來的恢復和發(fā)展階段。面對傳統(tǒng)合作醫(yī)療中遇到的問題，衛(wèi)生部組織專家與地方衛(wèi)生機構(gòu)進行了一系列的專題研究，為建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療打下了堅實的理論基礎(chǔ)。

隨著我國經(jīng)濟與社會的不斷發(fā)展，越來越多的人開始認識到，“三農(nóng)”問題是關(guān)系黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，就無法實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會的目際，也談不上現(xiàn)代化社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經(jīng)驗也已表明，在農(nóng)村建立新型合作醫(yī)療制度勢在必行。 2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”， “到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”，“從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10 元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不低于人均10元”，“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行繳費義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負擔”。

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種社會保障制度。

社會保障理論認為，農(nóng)村醫(yī)療保障是政府通過制度安排與保護、基金籌措與給付、公共服務(wù)與監(jiān)督，保障農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療和預防保健服務(wù)的一種醫(yī)療保障制度。農(nóng)村醫(yī)療保障具有福利性、社會性、強制性和共濟性等特性。中國特色的農(nóng)村醫(yī)療社會保障體系包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、公共衛(wèi)生和醫(yī)療救助。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一種社會保障制度，

其一，政府承擔主要的籌資和管理責任，不以贏利為目的，具有福利性。中央和地方各級政府在組織宣傳、籌資、管理與監(jiān)督等方面承擔了主要責任，把社會效益放在首位，目的是提高農(nóng)民的健康水平。并隨著國家經(jīng)濟發(fā)展逐步提高福利水平，從這種意義上看新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有一定程度的社會保障性質(zhì)。

其二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在基金的籌集上具有多元性，堅持國家、集體、家庭個人共同籌集保障基金，在基金的運行和管理上，注重公開、公正、透明，發(fā)揮社會的力量和作用，具有社會性。

其三，新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有共濟性，通過農(nóng)村居民廣泛參與，實現(xiàn)人與人之間的互助共濟，減輕家庭的經(jīng)濟負擔，減少因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。第四，關(guān)于強制性，社會醫(yī)療保障制度的實施，應由政府依法強制推行，任何單位和個人都應無條件參保，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度強調(diào)農(nóng)民自愿參加，不具有強制性。但強制性是一種手段，而不是目的。實際上強制性的規(guī)定主要是從保險基金的安全陛出發(fā)，通過強制性進而確保穩(wěn)定的資金來源。新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅持自愿參加的原則，主要是政府考慮到合作醫(yī)療曾經(jīng)歷過兩次失敗的特殊背景和當前農(nóng)民收入水平不高的現(xiàn)實情況，不適宜采用強制性的手段，但可以通過各級政府補助大部分參保費的方式激發(fā)農(nóng)民參與合作醫(yī)療的熱情，在合作醫(yī)療實踐中讓農(nóng)民得到實惠逐步為農(nóng)民所接受，不斷提高參合率同時輔以醫(yī)療救助，調(diào)劑合作醫(yī)療基金。通過這樣的制度設(shè)計，同樣能保證基金的安全和穩(wěn)定。不同的手段途徑能達到同樣的目的。有的學者從“自愿性”這一點出發(fā)，認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“是農(nóng)民自愿參加的互動共濟制度，不是一種社會保障制度?！毙滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)歷近5年的實踐發(fā)展，已經(jīng)建立起一個制度框架，具備了社會保障制度的雛形。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是中國式的初級的醫(yī)療保險制度。

有的學者把合作醫(yī)療與醫(yī)療保險截然分開，看作性質(zhì)不同的兩件事。醫(yī)療保險是由被保險的團體或個人采取預付醫(yī)療保險金的形式，解決醫(yī)療保健問題的一種辦法。從這個意義來講，合作醫(yī)療就是一種醫(yī)療保險，是具有中國特色的適合社會主義初級階段的一種醫(yī)療保險形式。這種觀點得到了世界銀行和世界衛(wèi)生組織等國際組織專家們的肯定。當然，保險的范圍有大有小，項目有多有少，程度有高有低。由于經(jīng)濟發(fā)展水平的限制，現(xiàn)階段我國農(nóng)村的合作醫(yī)療，一般來講還只能對基本的醫(yī)療保健問題給予補償，仍然是低水平的。但不能因此而否定它的保險性質(zhì)。

也有學者認為合作醫(yī)療是低級的醫(yī)療保險形式，只能解決一般的問題，而醫(yī)療保險是高層次的保險形式，能夠承擔較大的風險。這種看法也不一定恰當。實際上外國的醫(yī)療保險的辦法也各有不同，多種多樣，承保的范圍有：一般疾病的醫(yī)療、住院醫(yī)療、外科手術(shù)、老年保健、牙科等等。我國合作醫(yī)療的形式也是多種多樣，目前雖然多數(shù)只能解決基本的醫(yī)療保健問題，但從發(fā)展的觀點看問題，也完全可以隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，隨著保險基金的增加，相應增加合作醫(yī)療的服務(wù)項目，提高承擔較大風險的能力。當然，我國的合作醫(yī)療同外國規(guī)范的完善的醫(yī)療保險是有區(qū)別的，不能畫等號。但應當承認合作醫(yī)療也是一種醫(yī)療保險。

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展方向是農(nóng)村社會醫(yī)療保險制度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有一般社會醫(yī)療保險的特征，屬于社會醫(yī)療保險的范疇。首先，社會醫(yī)療保險本質(zhì)上是一種社會保險，而社會保險建立的理論基礎(chǔ)就是“風險分散”和“大數(shù)法則”的原理，體現(xiàn)的是一種“我為人人，人人為我”的一種互助共濟關(guān)系。這種通過多方籌資平衡調(diào)劑基金，確保少數(shù)人在特定情況下的損失獲得及時補償?shù)奶卣骶褪巧鐣ｋU的特征。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府、集體和農(nóng)民共同籌集資金，按照互助共濟的原則，為符合疾病報銷規(guī)定的農(nóng)村參保人員提供部分醫(yī)療補償，互助共濟是其最基本特征。同時新型農(nóng)村合作醫(yī)療擴大到以縣為單位形成醫(yī)療統(tǒng)籌基金，具有一定的規(guī)模，能滿足大數(shù)定律的要求。

其次，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與社會醫(yī)療福利、社會醫(yī)療救濟和社會醫(yī)療優(yōu)撫有顯著的區(qū)別，與社會醫(yī)療保險制度最為相似。社會醫(yī)療保障系統(tǒng)主要由社會醫(yī)療福利、社會醫(yī)療救濟和社會醫(yī)療優(yōu)撫及社會醫(yī)療保險制度構(gòu)成。其中社會醫(yī)療保險是指由國家、集體和個人共同籌資，當參保人員因病需要治療或遭受疾病風險時，由國家或?qū)ｉT機構(gòu)向其提供部分經(jīng)濟補償和必要的醫(yī)療服務(wù)。社會醫(yī)療保險基金按照“現(xiàn)付現(xiàn)收”的原則集資，按照“以收定支、收支平衡”的原則進行管理和支付。

社會醫(yī)療保險還強調(diào)權(quán)利和義務(wù)的對等性，人們享受醫(yī)療保險的權(quán)利，必須以履行繳納保險費義務(wù)為前提。而我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采用國家、集體和個人共同籌資模式，個人繳費是享受權(quán)利的前提，具有權(quán)利義務(wù)的對等性。這些使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與社會醫(yī)療保險制度最為相似。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應當歸入社會醫(yī)療保險范疇，是農(nóng)村社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

再次，新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展趨勢是農(nóng)村社會醫(yī)療保險制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的成功，農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信任度提高，十七大提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生”目標等成為這一制度發(fā)展的契機。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)決定它的發(fā)展方向。從長遠看，建立覆蓋全民的、城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會醫(yī)療保障制度是未來的發(fā)展方向。我國城鎮(zhèn)居民已經(jīng)建立起社會醫(yī)療保險制度，如果把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入社會保障制度范疇，界定為社會醫(yī)療保險的初級形式，并以社會醫(yī)療保險為未來發(fā)展方向，那么在將來統(tǒng)一城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障制度時，城鄉(xiāng)兩種社會醫(yī)療保險制度就比較容易對接和融合，使這項制度得到法律的保障。

由于對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)認識理解不一，使得對現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療難以定性，導致在實施過程中存在著一系列的矛盾問題，影響了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實際效果。

1.自愿參加原則與“人人享有保障”目標之間的矛盾。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療既然屬于農(nóng)村社會醫(yī)療保險，而不是商業(yè)醫(yī)療保險，要求農(nóng)村居民人人享有基本醫(yī)療。但新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行自愿參加的原則，自愿參加就會導致“逆向選擇”，“逆向選擇”存在的客觀必然性與“人人有保障”的目標產(chǎn)生了矛盾。新型農(nóng)村合作醫(yī)療之所以堅持農(nóng)民自愿參加的原則，反對任何形式的強迫命令，主要基于兩點考慮：一是歷史上農(nóng)村合作醫(yī)療幾經(jīng)起伏，終因資金匱乏、保障能力弱化等原因。

多數(shù)地方都已半途而廢、走向衰落，給新型農(nóng)村合作醫(yī)療蒙上了一層陰影，自愿參加原則有利于贏得農(nóng)民對政府的信任。二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度處于起步階段，農(nóng)民需要一個充分認識和普遍接受的過程，自愿原則對于尊重農(nóng)民的意愿，克服工作的困難和阻力，具有一定的合理性。

但在自愿原則下，醫(yī)療保險市場上的最大問題“逆向選擇”不可避免。即不同消費者面臨的疾病風險和預期損失存在差異，高風險人群愿意參保，因為根據(jù)平均風險所決定的保險費低于高風險所決定的保險費；而低風險人群往往不愿意參加，因為重大疾病和住院治療發(fā)生在他們身上的概率較小，這會降低參保者的預期收益。就新型農(nóng)村合作醫(yī)療而言，老、弱、病、殘者自然都愿意參加合作醫(yī)療，因為他們的受益率更高，但他們的繳費能力有限；農(nóng)村年輕健康者的支付能力較強，但他們受益的可能性較低，因而缺乏參加合作醫(yī)療的積極性。如果新型農(nóng)村合作醫(yī)療完全由農(nóng)民自由自愿選擇，其負面影響有：一是使合作醫(yī)療無法達到應有的參合率，共擔風險的能力就會減弱。合作醫(yī)療制度作為一種保險制度，正常運轉(zhuǎn)的依據(jù)是大數(shù)法則，即參加的人數(shù)越多，覆蓋率越高，合作醫(yī)療互助共濟的潛力也就越大；反之，參加的人數(shù)越少，覆蓋率越低，吸納資金就少，會導致合作醫(yī)療的保障能力降低。據(jù)有關(guān)專家預測，以一個統(tǒng)籌單位計，合作人數(shù)達到60%以上，合作醫(yī)療才能正常運作。二是參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主體必然是高危人群，可能導致合作醫(yī)療經(jīng)費入不敷出。如中西部有的地方政府沒有嚴格執(zhí)行以戶為單位的原則，出現(xiàn)了只為家庭中的老弱病殘者支付參加合作醫(yī)療資金的現(xiàn)象，這種做法雖然增加了參合人數(shù)，也得到了政府財政的補助，但高危人群致使合作醫(yī)療存在潛在的資金風險。三是引發(fā)“套資”行為。中央政府和地方政府是通過財政撥款實現(xiàn)其籌資責任的，但其財政撥款的前提就是中央財政補助撥款前要求地方配套資金必須首先到位，地方配套資金到位前要求農(nóng)民個人繳費到位。沒有繳費不愿參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，就得不到中央和地方財政補助。這一措施體現(xiàn)了中央財政從利益機制上刺激地方政府關(guān)注農(nóng)民的健康投資，地方財政也從利益機制上刺激農(nóng)民注重個人的健康投資。但是，這也為墊資、套資提供了方便，地方政府有可能通過墊資(為不愿意加入合作醫(yī)療的農(nóng)民墊付資金)或虛報合作醫(yī)療人數(shù)，以套取(上級撥款到位后，抽出已墊付的資金)中央政府的資金，這種“套資”行為目的不是使農(nóng)民在合作醫(yī)療中真正受益。

2.低籌資水平與高補償愿望之間的矛盾。

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一種低籌資水平的醫(yī)療保障制度，政府將合作醫(yī)療的參保費標準定得較低，實行“低水平，廣覆蓋”。目前全國各地籌資水平因經(jīng)濟狀況不同而各異，中西部地區(qū)基本人均每年籌資總額為3O元或5O元，東部地區(qū)基本人均每年籌資總額為5O元，少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村人均每年籌資總額為8O～100元不等。因此，在實際運行中，全國大多數(shù)地方將住院報銷比例控制在20～30%，而農(nóng)民認為合適的報銷比例應是報銷60%的住院醫(yī)療費用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實際報銷比例與農(nóng)民的期望有相當?shù)牟罹唷Ｕ畬嵭械突I資政策，主要考慮經(jīng)濟發(fā)展水平和大多數(shù)農(nóng)民的支付能力，不給農(nóng)民增加過多的經(jīng)濟負擔。一個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民的收入狀況直接或間接地表現(xiàn)為農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的農(nóng)民，具有較強的經(jīng)濟承受能力，人均繳納1O元的入保金參加合作醫(yī)療，不會增加他們的經(jīng)濟壓力；但經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)民收入比較低，經(jīng)濟承受能力較差，盡管人均1O元的入保金不會顯著影響他們的生活水平(農(nóng)村的五保戶和特困戶除外)，但也會增加他們的心理壓力而不愿參加農(nóng)村合作醫(yī)療。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)農(nóng)民的參合率明顯高于經(jīng)濟落后地區(qū)也源于此因。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行低籌資水平，農(nóng)民所交的保費較低，這固然有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。但有其消極的影響：一是與低籌資水平相對應的低保障水平，達不到防止因病致貧、因病返貧的目的。全國大多數(shù)地方農(nóng)民住院報銷比例較低，而且起付線過高，存在著低保費與高共付率之間的矛盾。換句話說，農(nóng)民一旦患病住院，盡管合作醫(yī)療給予一定的報銷，但農(nóng)民在報銷時都被設(shè)置了較高的“門檻費”，且許多項目是不能報銷的，自負比例過高。長此以往，會形成低籌資水平——低給付水平的惡性循環(huán)。二是合作醫(yī)療的保障水平低，對一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)農(nóng)民缺乏吸引力，遭遇商業(yè)保險的抵觸。沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的農(nóng)民收入水平較高，認為合作醫(yī)療沒有多大的實惠，寧愿購買商業(yè)醫(yī)療保險，不愿加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

3.統(tǒng)籌大病為主與實現(xiàn)參保農(nóng)民公平之間的矛盾。

實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目的是防止因病致貧、因病返貧，重在解決農(nóng)民大病住院問題，其大病統(tǒng)籌基金占新型農(nóng)村合作醫(yī)療總基金的絕大部分，而用于門診的家庭賬戶基金大多由農(nóng)民自付。但2003年衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部頒布的《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)界定為農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。而互助醫(yī)療制度的目標是提高參保農(nóng)戶的身體健康水平，從而降低醫(yī)療費用支出占家庭總支出的比例，重在通過加強門診治療，預防大病發(fā)生，互助醫(yī)療基金的絕大部分用于參保農(nóng)民的門診報銷，兼顧住院補償。對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療性質(zhì)的認識存在分歧，導致下級政府陷入尷尬境地，有的地方政府為了提高參合率，采取了家庭賬戶、“保小病”的做法以實現(xiàn)社會公平，但這恰恰背離了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主的目標，削弱了保障大病風險的能力。

實際上對于大多數(shù)農(nóng)民來說，真正構(gòu)成威脅的是大病，即使在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，多數(shù)農(nóng)民也無法支付動輒上萬元的巨額大病醫(yī)療費用。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計突出以統(tǒng)籌大病為主，將重點放在迫切需要解決農(nóng)民因患大病而導致貧困問題上，對農(nóng)民的住院費用或大額醫(yī)藥費用進行補助。但是只保大病、只保住院，會產(chǎn)生兩種負面效應：一是加重逆向選擇，因為畢竟每個人生大病住院的概率比較小，如果大多數(shù)農(nóng)民沒有享受到醫(yī)療保障的好處，那么他們參加合作醫(yī)療的積極性自然會受到打擊。二是影響農(nóng)民的就醫(yī)行為，因大多數(shù)地方不保門診，使得低收入者為了節(jié)省門診費用而不看小病，最后小病拖成大病，導致住院費用增長，反過來影響合作醫(yī)療的基金平衡。

在試點實踐中，全國多數(shù)地方采用的是只保大病、只保住院的模式。但不少學者支持“保小病”，認為“保小病”能夠體現(xiàn)人人受益實現(xiàn)公平，只“保大病”會使醫(yī)療資源過多地流向治療而非預防。

4.定點醫(yī)院費用高昂與合作醫(yī)療基金有限之間的矛盾。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為醫(yī)療保障制度介入農(nóng)村醫(yī)療市場，打破了醫(yī)療服務(wù)消費者和醫(yī)療服務(wù)提供者之間直接連接的供需價格關(guān)系，由原來醫(yī)療服務(wù)市場中的醫(yī)患關(guān)系演變?yōu)獒t(yī)、保、患三方關(guān)系。醫(yī)療保障費用的高漲與失控在很大程度上受到合作醫(yī)療保障體系中醫(yī)、保、患三方特殊關(guān)系影響，即醫(yī)療機構(gòu)(定點醫(yī)院)作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，是提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的決定者和服務(wù)費用的獲得者，缺乏醫(yī)療費用控制意識；患者(合作醫(yī)療參保者)作為醫(yī)療服務(wù)的享用者，處于一種被動而且缺乏自覺控制醫(yī)療費用意識的狀態(tài)；醫(yī)療保障機構(gòu)(合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu))作為醫(yī)療費用的補償者，缺乏相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)標準等信息，在醫(yī)療費用的控制中也只是一種局外控制。三方關(guān)系的結(jié)果就是：醫(yī)療服務(wù)供需雙方的成本意識下降，而醫(yī)療保障費用支出上升。而且由于政府公共財政支持力度的減弱，醫(yī)院要自行創(chuàng)收以及醫(yī)療新技術(shù)、新器械、新特藥的廣泛使用等，導致住院費用猛漲已是不爭的事實。而農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金籌集的基本模式是現(xiàn)收現(xiàn)付制，統(tǒng)籌期間為1年，“以收定支、略有節(jié)余”為原則，雖有中央和地方政府、集體和農(nóng)民個人多方籌資，但在現(xiàn)有的經(jīng)濟水平下合作醫(yī)療基金非常有限。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療能否持久發(fā)展，關(guān)鍵之一是對合作醫(yī)療資金的使用要堅持量人為出的原則。定點的各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用居高不下，給農(nóng)村合作醫(yī)療帶來了負面影響：一是面臨需方過度消費醫(yī)療服務(wù)的“道德風險”，造成不必要的衛(wèi)生資源浪費。由于供需雙方醫(yī)療信息不對稱，加上“雙向轉(zhuǎn)診”不暢通，農(nóng)民在誘導需求和過度醫(yī)療情況下，小病大治，不必住院的卻要住院，本可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院接受治療卻要在縣城醫(yī)院住院治療。二是疾病治療的不確定性為醫(yī)療供方道德風險提供了條件，可能導致合作醫(yī)療基金的超支。為了增加治療的確定性，減少醫(yī)療技術(shù)事故的風險，醫(yī)生往往選擇最好的醫(yī)療設(shè)備進行檢查，選擇最貴的藥品進行治療，即開大處方、用貴藥、亂檢查。

如果定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用上全然不顧合作醫(yī)療基金的有限性，最終必然使合作醫(yī)療基金面臨超支風險。

新型農(nóng)村醫(yī)療制度是各級政府集體和農(nóng)民共同籌集資金，按照互助共濟的原則，為農(nóng)村參保人員提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的一項醫(yī)療保障制度。新型農(nóng)村醫(yī)療制度已不是20世紀60年代、70年代農(nóng)村合作醫(yī)療的簡單恢復，而是在新的歷史條件下結(jié)合現(xiàn)代社會保險理論和技術(shù)，對傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療進行改革、完善和創(chuàng)新，在形式和內(nèi)容上適應社會主義市場經(jīng)濟體制，又具有現(xiàn)代社會醫(yī)療保險的特征。與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村醫(yī)療制度具有鮮明的時代特征和一定程度上的創(chuàng)新。

1.政府籌資責任不同，體現(xiàn)籌資的穩(wěn)定性

傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度只強調(diào)個人和集體共同籌資，政府主要承擔發(fā)動、組織、監(jiān)管等責任，并沒有承擔給參合農(nóng)民出資的財政責任。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療在籌資機制上，則首次明確了政府的經(jīng)濟責任，各級政府必須給予財政支持，這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療最大的區(qū)別。《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：“政府衛(wèi)生投入重點要向農(nóng)村傾斜。各級人民政府要逐年增加衛(wèi)生投入，增長幅度不低于同期財政經(jīng)常性支出的增長幅度。從2003年起到2010年，中央及省、市(區(qū))、縣級人民政府每年增加的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費主要用于發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)?！辈⒁?guī)定“從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不低于人均10元，具體補助標準由省級人民政府決定”。實際上從2006年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均l0元安排補助資金增加到每年按人均20元。

因此，從全國范圍來看，在新型合作醫(yī)療籌資制度中，政府總投入占合作醫(yī)療資金的三分之二，政府財政資助占主導地位，大大減少了原來集體經(jīng)濟支持的不確定性，體現(xiàn)了籌資的穩(wěn)定性。這是建國以來政府第一次對農(nóng)民看病給予財政補貼，標志著我國政府擔負起了對廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生健康保障責任。

2.保障重點不同，體現(xiàn)補償?shù)摹氨４蟆毙?/b>

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度突出了以大病統(tǒng)籌為主，傳統(tǒng)的合作醫(yī)療在當時特殊的社會和經(jīng)濟條件下，旨在改變農(nóng)村缺醫(yī)少藥局面，以低成本運行，提供低水平的醫(yī)療服務(wù)，即實行以小病治療為主。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度實行“低水平、廣覆蓋”的保障模式，是與當時生產(chǎn)力不發(fā)達、經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱決定的，也是與當時人們較低的醫(yī)療衛(wèi)生需求相適應的，為提高農(nóng)民健康水平做出了重大貢獻。如果說傳統(tǒng)的合作醫(yī)療解決的主要問題是缺醫(yī)少藥，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的重點是解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，那么，現(xiàn)階段農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的突出問題就是農(nóng)村居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的支付能力下降，這也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療要重點解決的首要問題。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是適應我國農(nóng)村新形勢發(fā)展的一種醫(yī)療保障制度，之所以提出以“大病統(tǒng)籌”為主的原則，其一是基于經(jīng)濟發(fā)展水平的提高。農(nóng)村醫(yī)療保障制度以一定的經(jīng)濟基礎(chǔ)為前提，不同背景的經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定了不同的保障需求和保障能力。我國在經(jīng)歷了20多年的改革開放后，現(xiàn)階段人民生活水平普遍提高，農(nóng)民的溫飽問題基本解決，其生命質(zhì)量問題凸現(xiàn)出來，人們對醫(yī)療衛(wèi)生健康保障的需求明顯提高，農(nóng)民支付小病門診費用的經(jīng)濟困難不大。其二是基于農(nóng)村疾病譜的變化?？疾熳罱鼛资甑募膊∧Ｊ?，不難發(fā)現(xiàn)，隨著農(nóng)村生活條件的相對改善，心腦血管疾病的發(fā)病率增加；同時，由于播種糧食、蔬菜農(nóng)藥使用過多，農(nóng)村城鎮(zhèn)化建設(shè)和村辦企業(yè)造成的環(huán)境污染，導致農(nóng)村中惡性腫瘤發(fā)病增加，農(nóng)村常見病、多發(fā)病已不再限于感冒發(fā)燒腹瀉等這類簡單的疾病。

據(jù)統(tǒng)計，在導致農(nóng)村人口疾病死亡的原因中，居于前三位的是呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病。兇此，真正威脅農(nóng)民健康的是重大疾病，這正是導致農(nóng)民因病致貧、因病返貧的主要原因。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度適應了新形勢，在合作醫(yī)療資金有限的情況下，建立以大病統(tǒng)籌為主的社會醫(yī)療保險制度，體現(xiàn)補償?shù)摹氨４蟆奔浴按蟛　?住院)醫(yī)藥費用補償為主，兼顧“小病”(門診)，并且實行分級、分段、分項等補償方法，重在“保大”，而不再是解決缺醫(yī)少藥的問題。集中資金重點解決大病問題是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理定位。

3.統(tǒng)籌層次不同，體現(xiàn)統(tǒng)籌的高層性

統(tǒng)籌層次的提高更符合大數(shù)法則。大數(shù)法則是概率論的主要法則之一，根據(jù)這一規(guī)則，承保的危險單位越多，損失概率的偏差越少；反之，承保的危險單位越少，損失概率的偏差就越大。雖然，合作醫(yī)療還不能等同于現(xiàn)代的保險醫(yī)療，但其大數(shù)法則的原理仍然適用于合作醫(yī)療。歷史上前兩次的合作醫(yī)療，都是在村的范圍內(nèi)實現(xiàn)統(tǒng)籌，由于參與人數(shù)有限，容易因突發(fā)疾病而引起基金出險。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以縣為統(tǒng)籌單位，其覆蓋面廣，參與人數(shù)多，更符合醫(yī)療保險大數(shù)法則的要求。

當然，縣(市)統(tǒng)籌仍然是一種較低層次的統(tǒng)籌，隨著農(nóng)村經(jīng)濟的進一步發(fā)展以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善，合作醫(yī)療基金的統(tǒng)籌還會向更高層次邁進。

4.保障對象不同，體現(xiàn)參合的廣泛性

傳統(tǒng)的合作醫(yī)療覆蓋的對象是以農(nóng)村“農(nóng)民”作為保障對象，特別是20世紀60年代和70年代，由于城鄉(xiāng)分割，農(nóng)民被戶籍制度固定在出生地，因此，“農(nóng)村居民”就是指傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)人口。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度則以“農(nóng)村居民”為保障對象，主要是依據(jù)《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和《建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》提出的“到2010年，要實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”的目標。長期以來，中國以戶籍為標志的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)決定了中國社會醫(yī)療保險的身份性和地域性，即具有城鎮(zhèn)職工身份的公民由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度給予醫(yī)療保障，具有農(nóng)民身份的公民由農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予醫(yī)療保障。但隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟和農(nóng)村城鎮(zhèn)化的發(fā)展，城鄉(xiāng)呈現(xiàn)出日益融合的趨勢，城鄉(xiāng)之間人口流動加快，表現(xiàn)在大量的農(nóng)民進城務(wù)工或從事個體職業(yè)，同時部分城鎮(zhèn)居民也進入農(nóng)村從事各種事業(yè)。許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)逐步向城市滲透，為了便利地利用農(nóng)村資源，許多城市企業(yè)也紛紛到農(nóng)村辦廠，農(nóng)村居民不再單純地僅由農(nóng)民組成。盡管城鄉(xiāng)各項制度還存在較大差異，但社會醫(yī)療保險制度的身份性正在逐漸弱化。根據(jù)醫(yī)療保險就醫(yī)便利的原則，在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實踐中，將所有農(nóng)村居民定為保險對象，其中包括農(nóng)業(yè)人口和非農(nóng)業(yè)人口的農(nóng)村居民；有的地區(qū)則將縣城尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非農(nóng)業(yè)人口(鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民)也設(shè)定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保對象。允許居住在農(nóng)村的非農(nóng)民人口參加農(nóng)村合作醫(yī)療，使保障范圍擴大，一方面可以妥善解決城鎮(zhèn)職工與農(nóng)村農(nóng)民之間的“中間人群”的醫(yī)療保障，體現(xiàn)了參合的整體性，這對于實現(xiàn)“人人享有醫(yī)療衛(wèi)生保健”的目標具有重要的現(xiàn)實意義；另一方面源合作醫(yī)療社會效益最大化的需要和大數(shù)法則，可以增加參保人數(shù)，增加合作醫(yī)療基金籌資份額，有利于基金安全。

5.基金的監(jiān)管體制不同，體現(xiàn)監(jiān)督的公開性

在管理層面上，傳統(tǒng)的合作醫(yī)療主要有隊辦、社辦、社隊聯(lián)辦三種形式，實行“隊辦為大隊統(tǒng)一管理和統(tǒng)…核算，社辦為公社統(tǒng)一管理和統(tǒng)一核算，社隊聯(lián)辦主要是指大隊負責經(jīng)濟核算、公社負責統(tǒng)一管理”。其管理的弱點就是規(guī)模過小、籌資能力差、抗風險能力低。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則提高了管理層次，完善了管理組織網(wǎng)絡(luò)，制定了各項管理措施。2003年衛(wèi)生部等部門關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療試點《意見》指出，各省、自治區(qū)、直轄市及試點地(市)人民政府成立由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、發(fā)展改革、審計、食品藥品監(jiān)管、中醫(yī)藥、扶貧等部門組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組，協(xié)調(diào)相關(guān)政策，加強工作指導和檢查，改變了過去合作醫(yī)療的管理工作一直由衛(wèi)生部門單一管理難以協(xié)調(diào)的局面。試點縣(市)成立了縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，下設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)，負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)管理；鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立派出機構(gòu)或委托有關(guān)機構(gòu)管理。經(jīng)辦機構(gòu)人員工資和工作經(jīng)費列入同級財政預算，由各級財政統(tǒng)一支付予以保證，不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取。同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立嚴格的財務(wù)管理制度，實行專戶儲存、?？顚Ｓ?，錢賬分離，日清月結(jié)；根據(jù)合作醫(yī)療的類型，發(fā)放、使用統(tǒng)一印制的合作醫(yī)療就診證(卡)、專用處方、發(fā)票、轉(zhuǎn)診證明、報銷登記、報表等，增加合作醫(yī)療的公開性和透明度。

在監(jiān)督層面上，為確保資金安全、公開、高效使用和規(guī)范管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對資金的監(jiān)管有新的嚴格規(guī)定，建立了多渠道的資金監(jiān)管機制，對監(jiān)督的對象、內(nèi)容、監(jiān)督方式等都做出了具體規(guī)定。

合作醫(yī)療管理機構(gòu)按照“以收定支、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余”和公平、公正的原則，科學合理地確定基金支付范圍、標準和額度，防止基金超支和過多節(jié)余。縣(市)設(shè)立合作醫(yī)療監(jiān)督委員會、監(jiān)督小組，或指定縣級人大、政府有關(guān)部門負責縣(市)范圍合作醫(yī)療的監(jiān)督審計工作；鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立合作醫(yī)療監(jiān)督委員會或監(jiān)督小組，由鎮(zhèn)人大、紀檢、財政、村干部代表和農(nóng)民代表等人員組成，負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍合作醫(yī)療的監(jiān)督工作。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)定期將農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支、使用情況采用張榜公布等措施，向社會公布合作醫(yī)療基金運行情況，保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。同時，農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會定期向監(jiān)督委員會和同級人民代表大會匯報工作，主動接受同級人大監(jiān)督；審計部門定期對農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行審計。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行了科學管理、民主監(jiān)督，確保農(nóng)民合作醫(yī)療基金取之于民、用之于民。

6.自愿參加原則的內(nèi)涵不同，體現(xiàn)對農(nóng)民自主權(quán)的尊重

傳統(tǒng)的合作醫(yī)療雖然提出“自愿”參加的原則，但實際上沒有完全執(zhí)行，特別是20世紀60年代和70年代主要靠政治和行政的強制力推廣、普及農(nóng)村合作醫(yī)療，以達到較高的參合率。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度堅持農(nóng)民自愿參加的原則，尊重農(nóng)民個人的自主權(quán)。

一方面，在市場經(jīng)濟背景下推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民是市場經(jīng)濟的主體之一，農(nóng)民是合作醫(yī)療出資的主體之一，理應尊重農(nóng)民決策的自主權(quán)和平等參與的主體權(quán)利，在自愿的基礎(chǔ)上通過教育鼓勵農(nóng)民參加合作醫(yī)療。這也是我國曾推行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制和解決一系列“三農(nóng)”問題的基本原則和成功經(jīng)驗。

另一方面，由于合作醫(yī)療經(jīng)歷了80年代的全面衰退和90年代的重建失敗，大多數(shù)農(nóng)民對再次推行合作醫(yī)療信心不足；加上一些地方政府在以往涉農(nóng)事務(wù)的處理上欠公正，甚至“打白條”、挪用農(nóng)民的集資款等，影響到農(nóng)民對地方政府的信心，如果再采取強迫命令的做法，只會導致農(nóng)民的逆反心理，增加合作醫(yī)療工作的困難和阻力L3J。現(xiàn)階段，在推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的過程中，充分考慮到農(nóng)民收入以及地區(qū)差距等情況，充分尊重農(nóng)民的自主決策權(quán)，通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點確實使農(nóng)民受益，從而出自內(nèi)心自覺自愿地接受新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這是鞏固參合率的關(guān)鍵所在。

7.建立醫(yī)療救助制度為補充，體現(xiàn)保障的配套性

在高度集中的計劃經(jīng)濟體制下，由于盛行平均主義和“大鍋飯”，農(nóng)民貧富懸殊不大，傳統(tǒng)的合作醫(yī)療沒有建立配套的醫(yī)療救助制度。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在建立大病統(tǒng)籌基金的同時，建立了農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金，作為合作醫(yī)療的補充形式，成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的一部分，體現(xiàn)保障的配套性。2003年11月，民政部、衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于實施農(nóng)村合作醫(yī)療救助的意見》(以下簡稱《意見》)，明確提出“農(nóng)村醫(yī)療救助制度是政府撥款和社會各界自愿捐助等多種渠道籌資，對患大病農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭實行醫(yī)療救助的制度。力爭到2005年，在全國基本建立起規(guī)范、完善的農(nóng)村醫(yī)療救助制度?！薄兑庖姟穼ξ覈鎲愚r(nóng)村醫(yī)療救助工作做出了總體部署，對農(nóng)村醫(yī)療救助的形式、主要對象和籌資方式等做出了明確的規(guī)定，將醫(yī)療救助資金納入社會保障基金財政專戶，由各級財政、民政部門對醫(yī)療救助資金實行專項管理、?？顚Ｓ?。農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金一方面使貧困者得到特別的醫(yī)療救助，另一方面有利于防范合作醫(yī)療基金的運作風險。

總之，新型農(nóng)村醫(yī)療制度鮮明的時代特征和一定程度上的創(chuàng)新，使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度無可比擬的優(yōu)勢，初具社會保障制度的雛形，成為中國農(nóng)村社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分。