醫(yī)療保險市場是指進行醫(yī)療保險商品交易的場所或領(lǐng)域的總稱，是保險經(jīng)濟活動與市場機制的有機結(jié)合體。所謂市場機制，是指價值規(guī)律、供求規(guī)律和競爭規(guī)律三者之間相互制約、相互作用的內(nèi)在關(guān)系，是構(gòu)成保險市場的主體。這種機制不以人們的意志為轉(zhuǎn)移，操縱和調(diào)節(jié)著保險市場的發(fā)生和發(fā)展。

在醫(yī)療保險市場中，參保單位和參保人繳納醫(yī)療保險費是醫(yī)療保險市場正常運行的前提條件，只有在此條件下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)才能在醫(yī)療保險責任發(fā)生時提供醫(yī)療服務費用的補償。按照一般商品“錢貨兩清”的交易原則，一旦成交，也就完成了商品銷售的過程。但醫(yī)療保險市場中的交易則不同，醫(yī)療保險的雙方當事人進行交換是一種契約交換關(guān)系，實現(xiàn)保單銷售后，保險商品交換過程并沒有完結(jié)，而恰恰是醫(yī)療保險責任的開始。^[1]

醫(yī)療保險市場除了具有一般保險市場所具有的契約性和期限性等特點之外，還具有由于醫(yī)療保險商品的特殊性而帶來的自身特點：

1．“三角關(guān)系”

醫(yī)療保險市場由醫(yī)療保險機構(gòu)、參保單位或個人、醫(yī)療服務機構(gòu)共同構(gòu)成。在醫(yī)療保險市場中，醫(yī)療保險的供方(醫(yī)療保險機構(gòu))必須和醫(yī)療服務供方(醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))結(jié)合，由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，醫(yī)療保險商品的消費過程才能真正完成。醫(yī)療保險市場與醫(yī)療服務市場是緊密地結(jié)合在一起的。

2．醫(yī)療服務供方與需求方信息不對等性

由于受專業(yè)、技術(shù)的限制，病人對各種診斷、治療和藥物的質(zhì)量及效果所知有限，而醫(yī)生和醫(yī)院掌握著診療的主動權(quán)，因此在一定程度上造成醫(yī)療保險需求方處于弱勢。

3．風險選擇性

保險供給者的收支狀況決定著其利‘潤的高低，因此保險供給者會盡可能地增加收入，減少支出。其中最有效的途徑是通過“風．險選擇”的方式，即盡量吸收收人高、支付力強、健康狀況好的人群參保，以此來擴大保費收入與醫(yī)療費用補償?shù)牟铑~，從而獲得更大的利潤。

4．道德風險

醫(yī)療保險市場的道德風險表現(xiàn)在：其一、由于醫(yī)療保險減免了個人就醫(yī)時所需支付的醫(yī)療費用，因此，被保險人的醫(yī)療服務需求就可能比他自己支付全部醫(yī)療費用時要高，造成醫(yī)療服務的過度消費，加重醫(yī)療保險機構(gòu)的負擔；其二、醫(yī)療費用與醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生個人利益直接相關(guān)，因而可能會誘使醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)提供過度醫(yī)療服務，從而損害醫(yī)療保險機構(gòu)的利益。

5．醫(yī)療保險的需求彈性小

在一定的幅度內(nèi)，在大多數(shù)情況下，醫(yī)療保險價格上升或下降并不會使醫(yī)療保險需求量有太多變化。

醫(yī)療保險市場是由市場機制自發(fā)調(diào)節(jié)進行保險經(jīng)濟活動的，但市場不是萬能的，市場本身也存在難以避免的缺陷，即“市場失靈”。主要表現(xiàn)在：

1．保險公司之間的過分競爭。不同的保險公司有不同的保險范圍，不伺的補償比例，不同的支付方式，以及不同的信譽和價格。如果保險公司之間的價格差異大于保險商品之間的差異，保險需求者將會改變投保的保險公司，從而導致保險公司之間的過分競爭。由于生存和利潤的驅(qū)使，保險公司在競爭過程中可能會產(chǎn)生違反市場規(guī)律和不道德的行為，從而破壞市場秩序。

2．壟斷行為。醫(yī)療保險公司也存在著規(guī)模經(jīng)濟問題。小的保險公司經(jīng)營成本高，他們必須努力擴大自己的市場，否則將不得不退出保險市場。但當保險公司過于大時，其管理成本也不斷上升，并且會妨礙技術(shù)進步，造成服務質(zhì)量下降。

3．“風險選擇”的損害。如前所述，保險機構(gòu)獲得更大利潤的表現(xiàn)途徑為風險選擇行為，這種行為使市場機制在提高效率和控制費用方面失靈，同時將老年人、殘疾人、慢性病患者、低收人人群、待業(yè)人員和非正式部門的職工排除在保險范圍之外，而將這一部分高風險、高成本的人群轉(zhuǎn)嫁給社會。

市場機制的失靈，只能借助政府的作用來彌補和克服，政府在醫(yī)療保險市場中的作用主要表現(xiàn)在：①設(shè)計和規(guī)范醫(yī)療保險市場。醫(yī)療保險商品直接關(guān)系人民的身體健康和生命安危，對社會的安全起著重要的作用，醫(yī)療保險商品這種特殊的地位，要求政府對醫(yī)療保險市場的建立和運行必須積極參與，加強管理，盡可能使之規(guī)范化。政府應根據(jù)當?shù)氐恼?、?jīng)濟、文化、醫(yī)療衛(wèi)生狀況等因素，適時地設(shè)計醫(yī)療保險市場的總體規(guī)劃，制定法律、法規(guī)，建立基本醫(yī)療保險的運作模式，規(guī)范醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務機構(gòu)、企業(yè)和個人的行為，使醫(yī)療保險各方面的行為規(guī)范在一個基本框架之中。②監(jiān)督和管理醫(yī)療保險市場的運行。醫(yī)療保險市場存在許多矛盾和不穩(wěn)定的因素，這些往往會影響醫(yī)療保險市場的正常運行。如“三角關(guān)系”中的利益沖突、醫(yī)療服務費用的過快增長、醫(yī)療保險市場的不公平競爭和過度競爭等，需要政府通過經(jīng)濟、行政、法律等手段加強干預和控制。及時消除市場運行中的不正常因素，促進醫(yī)療保險市場健康、有序的發(fā)展。監(jiān)督和管理醫(yī)療保險市場是政府管理醫(yī)療保險最主要的日常工作，政府應成立專門的機梅，履行監(jiān)督和管理醫(yī)療保險市場的職能。③參與彌補醫(yī)療保險市場的不足。醫(yī)療保險業(yè)的經(jīng)營以盈利為最終目的，它不可能解決醫(yī)療服務領(lǐng)域的一切問題。因為醫(yī)療服務中的一些項目，只能無償或廉價提供，不允許也不可能搞市場行為。此外，那些低收入的貧困人群無條件參加醫(yī)療保險，但他們的健康和生命安全問題仍需社會去關(guān)懷，對于這些醫(yī)療保險市場以外的衛(wèi)生服務問題，只有政府通過行政手段去解決，以彌補醫(yī)療保險市場的不足。

(一)市場信息完全和不完全

市場能合理高效配置資源，其前提是信息充分，即消費者和生產(chǎn)者完全了解他們有什么可供選擇。例如，消費者知道在每一家商店出售的每一種商品的全部特點和賣價，不會上當受騙。同樣，廠商也完全了解自己產(chǎn)品應當運用的生產(chǎn)技術(shù)，所使用的每一職工的生產(chǎn)效率，每一種投入品的真正賣價以及自己產(chǎn)品在市場上現(xiàn)在的賣價和將來可能有的賣價等。如果信息真的是完全的、充分的，價格就能在協(xié)調(diào)供求和傳遞信息方面起重要作用。廠商不必非得知道消費者偏好的詳細情況，價格能告訴生產(chǎn)者應生產(chǎn)什么，應生產(chǎn)多少；消費者也不必仔細檢驗每種商品的質(zhì)量，價格會告訴你值不值得購買、這都是因為價格已真實地傳遞了消費者愛好和商品質(zhì)量的信息。例如，假定消費者清楚地了解到商品X₁質(zhì)量最好，X₂次之，X₃最差，則他們肯定愿意支付X₁以高價，X₂以中價，X₃以低價。對同等質(zhì)量的商品，價格越高，愿買的人一定越少，從而需求曲線向右下方傾斜。

然而，信息充分只是個假定，現(xiàn)實生活中，一般情況是信息不完全、不對稱。信息不完全指經(jīng)濟活動主體(個人或機構(gòu))不能充分了解所需要的一切信息，信息不對稱指經(jīng)濟交易的雙方對有關(guān)信息了解和掌握得不一樣多：上述情況都是信息不充分。信息不充分的原因是多方面的。

(1)認識能力有限。人們不可能知道在任何時候，任何地方發(fā)生的或即將發(fā)生的任何情況，從另一方面來說，人們也不需要知道“一切”。如人們不會為了節(jié)省]元而花費數(shù)十元上百元去請教專家，以獲得所需信息。

(2)掌握信息的成本太高。人們要把與自己經(jīng)濟活動有關(guān)的信息都掌握并非不可能，但與掌握這些信息后的收益相比，成本太高了。常見的例子是，為買一件上衣，逛遍城市中所有的商店成本太高了。

(3)信息商品特殊。信息商品與普通商品不同，無法事先了解其價值，人們之所以愿掏錢買信息，是因為不知道它，一旦知道它，就再不愿掏錢購買了，因此，信息出賣者不可能讓買者在購買之前就充分了解所售信息。如經(jīng)濟活動中的咨詢業(yè)務。

(4)機會主義傾向。交易雙方在信息掌握上一般處于不對稱地位，賣者掌握較多信息，買者則掌握較少的信息。為了自己的利益，賣方往往故意隱瞞一些信息。如廠商在產(chǎn)品銷售過程中的欺騙行為。

(二)不完全信息與市場失靈

信息不完全會導致市場失靈，即在信息不完全、不對稱的情況下，市場價格機制無法使資源優(yōu)化配置、在保險市場上發(fā)生的敗德行為和逆向選擇就是在信息不對稱時發(fā)生的。它們都會妨礙保險市場的有效運轉(zhuǎn)，

1．逆選擇

逆選擇(adverse selection)這一術(shù)語最初來自于保險市場的研究。由于信息不對稱，保險公司假設(shè)所有消費者都面臨著相同概率的疾病風險，根據(jù)平均預期損失和平均風險來計算保險費。實際上，不同消費者所面臨的疾病風險和預期損失是不同的。消費者個人比保險公司更了解自己的病傷風險。那些高風險消費者就會比低風險者更愿意購買和參加醫(yī)療保險，因為，根據(jù)平均風險所確定的保險金，低于根據(jù)高風險所確定的保險金：而低風險人群將不愿意購買保險，因為根據(jù)平均風險所確定的保險金高于根據(jù)低風險所確定的保險金。人們將這樣的現(xiàn)象稱為“逆向選擇”。

逆選擇的結(jié)果是參保人群中醫(yī)療服務需求低的人的比例低于普通人群，從而導致整個保險的醫(yī)療需求水平比測算水平高，造成保險機構(gòu)入不敷出。如果保險機構(gòu)再提高保險費，那么保險人群中又有一部分人進行逆向選擇，最后保險人群就是高危人群，導致疾病風險難以播散，最終導致保險公司的破產(chǎn)。

【例】假設(shè)高風險和低風險組的財富效用曲線是相同的，財富擁有量都是10000元，如果疾病發(fā)生，醫(yī)療費用為8000元，低風險組發(fā)病概率為0.2，高風險組發(fā)病概率為0.8，高風險組和低風險組人群數(shù)量相同。

低風險人群的純保險費=8000x0.2=1600元，購買保險后的財富為8400元；

高風險人群的純保險費=8000x0.8=6400元，購買保險后的財富為3600元。

當保險公司按高風險人群和低風險人群的風險概率分別向高風險人群和低風險人群出售醫(yī)療保險時，根據(jù)前面消費者對醫(yī)療保險需求的兩個基本假設(shè)，那么這兩組人群都會購買醫(yī)療保險。因為他們購買醫(yī)療保險后的總效用都比預期效用要高(圖)。

但是保險公司是無法區(qū)分需要參保的人群哪些是高風險人群，哪些是低風險人群。而要獲得總效用這類信息的代價是很大的，保險公司不會那么去做，所以他們只能根據(jù)平均預期損失和平均風險計算保險費。這時所有人都面臨同樣的純保險費水平，即4000元(8000x0.5)，在這個水平上高風險組將購買醫(yī)療保險，因為按照高風險組的風險概率，應該支付6400元的保險費，而現(xiàn)在卻只要繳納4000元，其效用將比原來的高得多。而”低風險組則會選擇不購買保險，因為購買醫(yī)療保險的總效用比他們自我保險的預期效用低。

控制逆向選擇有兩種策略：①強制參加保險；②按人群的年齡，性別、職業(yè)和健康水平精確地計算不同價格水平下的保險費。

2．道德?lián)p害

(1)道德?lián)p害(moral hazard)。指人群參保后由于醫(yī)藥費可以報銷，看病時自己直接支付的費用減少，相當于醫(yī)療服務價格的下降，從而提高了消費者實際購買能力，使消費者過多地利用醫(yī)療服務，需求量就會比他自付全部醫(yī)療費用時的消費量要多，消費者的這種行為稱為“道德?lián)p害”。道德?lián)p害又稱消費者的非理性。

(2)道德?lián)p害的后果。一方面有“道德?lián)p害”的情況下，“過多”的醫(yī)療服務被消費掉；另一方面“道德?lián)p害”還會減少消費者對醫(yī)療保險的需求。因為道德風險行為使消費者醫(yī)療服務需求量增加，這將導致保險費的增加。而保險費的增加有可能超過低風險人群所愿意支付的保險費的水平，從而導致對保險需求量的下降。

需要患者完全自費時，他們的需求曲線是D₁，這時價格的變動對他們影響不大，所以為一垂直于橫坐標的直線；當有醫(yī)療保險時，就存在道德?lián)p害行為了，需求曲線為D₂，交橫軸于Q₂，這時消費者需要Q₂的醫(yī)療服務量，大于沒有保險時的Q₁，由于道德?lián)p害的存在造成了衛(wèi)生資源的浪費。

在醫(yī)療保險市場中，道德?lián)p害是難以避免的，但是可以通過一些方法加以控制、控制道德?lián)p害的兩大策略有：①通過采取不同的支付制度限制醫(yī)療服務供方對醫(yī)療服務的提供量；②通過實行費用分擔機制和對投保人的宣傳教育、增加投保人的費用意識等措施控制醫(yī)療服務需求。

3．風險選擇

保險公司為了獲取更大的利潤，都盡可能地吸收高收入，年輕、健康的人參加醫(yī)療保險，而將老年人、殘疾人，低收人人群等排除在他們的保險范圍之外，將這部分高風險，高成本的人群轉(zhuǎn)嫁給社會，致使保險的公平性降低。

4．誘導需求

我國醫(yī)療費用近年來一直呈現(xiàn)連續(xù)上漲的趨勢，根據(jù)有關(guān)部門調(diào)查分析，其中不合理的醫(yī)療費用支出約占全部醫(yī)療費用的20％—30％，其中醫(yī)院和醫(yī)生的過度服務也是一個重要因素。

醫(yī)牛作為患者顧問和醫(yī)療服務的提供者這雙重角色導致了矛盾的出現(xiàn)，也就是醫(yī)生能夠創(chuàng)造出需求．例如，韓國為了實行醫(yī)藥分離，多次和醫(yī)院談判。在2000年7月實行醫(yī)藥分離后，醫(yī)生的利益受損，為了平衡醫(yī)生的不滿，政府允許提高醫(yī)療技術(shù)價格，到2001年1月，門診費已提高5次，比2000年上漲48.9％，僅門診費上漲一項，就占醫(yī)保財政赤字的45.8％。按照韓國現(xiàn)行規(guī)定，醫(yī)療費的一半由醫(yī)療保險負擔，一半由個人負擔。在實行醫(yī)藥分離后，出現(xiàn)了一些醫(yī)生和藥劑師漫天要價，以及采取各種作弊的方法提高門診費和藥費，如故意增加就診次數(shù)，不必要地進行檢查，隨意開高價藥或增加服藥天數(shù)等。

市場經(jīng)濟中崇尚自由化的市場機制對資源進行配置，保險市場(包括醫(yī)療保險市場)存在著信息不對稱和信息不完全，使得這一市場有市場失靈。保險經(jīng)營的成效不僅具有經(jīng)濟意義，而且具有很強的社會意義，因此要求政府能加強宏觀調(diào)控，需要設(shè)計出種種有效制度和措施，有時還需政府加以干預。在保險市場上，為了防止低風險者不愿投保問題，政府就對有些險種規(guī)定強制保險，強制保險可以使損失概率不會因保險而上升，對于自愿保險的險種，保險公司也通過不斷完善保險合同來逐步解決逆選擇和道德?lián)p害問題。如美國是比較發(fā)達的市場經(jīng)濟國家，但其醫(yī)療保險也需要政府插手其間，它的醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療救助制度就是典型。所以醫(yī)療保險市場帶有濃厚的政府干預性。