醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)是指在醫(yī)療保險活動過程中具體負(fù)責(zé)承辦醫(yī)療保險費用的籌集、管理和支付等醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)和組織，即醫(yī)療保險系統(tǒng)中的保險人。

　　醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險系統(tǒng)中處于主導(dǎo)地位，主要體現(xiàn)在；

　　(1)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險資金的控制者。在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)資金的籌集和支付，是資金流動的控制者，因此，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營狀況和管理水平的好壞，直接關(guān)系到資金乃至整個系統(tǒng)的安全。

　　(2)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險活動的監(jiān)督管理者。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過對醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人進(jìn)行監(jiān)督和管理，避免或盡可能減少違規(guī)行為的發(fā)生，從而可以保證醫(yī)療保險基金的收支平衡，保障醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行。^[1]

　　醫(yī)療保險從總體上講是一種社會公益事業(yè)，而不是一種商業(yè)性的經(jīng)濟(jì)活動。因而，作為具體承辦這一業(yè)務(wù)的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，不同于一般的營利性商業(yè)保險公司，它是一種非營利機(jī)構(gòu)，在我國也稱為事業(yè)性機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)同商業(yè)性公司的區(qū)別主要在于：

　　(1)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)運營不以營利為目的，而是管好和用好被保險人的保險資金，使之達(dá)到收支平衡，保證有能力償付被保險人的醫(yī)療費用。雖然醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在其運營的過程中有可能產(chǎn)生一定的節(jié)余，但這種節(jié)余一般會被法律和制度限制在很小的范圍之內(nèi)(如5％～15％)，而商業(yè)利潤往往比例較高，且不受限制；另一方面，這種節(jié)余不同于商業(yè)利潤，它只能重新投入到下一年度的醫(yī)療保險基金中去，而不能像商業(yè)保險公司那樣，利潤可以作為紅利進(jìn)行分配。

　　(2)由于醫(yī)療保險往往被作為一種強(qiáng)制實行的社會保險，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)就成了國家法規(guī)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，或者說是國家的代理機(jī)構(gòu)，代理落實國家有關(guān)醫(yī)療保險的法規(guī)。在一些國家，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)已成為國家政府部門之一。因此，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)不可能像商業(yè)性公司那樣擁有真正的自主經(jīng)營權(quán)，其在經(jīng)營策略、規(guī)章制度、組織人事和經(jīng)營方法等方面的自主權(quán)都是有限的。

　　根據(jù)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)獨立經(jīng)營程度的高低，大體可以分為三類：

　　1．政府機(jī)構(gòu)型

　　這類醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的運行基本按政府計劃規(guī)定行事，主要目標(biāo)是保證政府計劃的落實，少有獨立經(jīng)營的余地，可以視為政府的派出機(jī)構(gòu)。其機(jī)構(gòu)成員類似于國家公務(wù)員，經(jīng)營活動幾乎沒有風(fēng)險，經(jīng)營效果主要依賴于行政管理水平。這類醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在各國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)中較少見到，只見于加拿大等國。

　　2．獨立經(jīng)營型

　　這類醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在經(jīng)營方面基本獨立，包括組織人事、財務(wù)安排、經(jīng)營決策等都可自行決定，只是在總體上按照政府有關(guān)醫(yī)療保險的法規(guī)行事，并接受國家有關(guān)部門的監(jiān)督。這類醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在財務(wù)經(jīng)營方面自負(fù)盈虧，可以發(fā)展，也可能倒閉。商業(yè)保險公司經(jīng)辦的醫(yī)療保險多屬此類。這類醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也不普遍，可見于美國、荷蘭等國。

　　3．中間型

　　世界多數(shù)國家的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)屬此類型。這類機(jī)構(gòu)一方面接受政府統(tǒng)一的計劃安排，另一方面又有相對獨立的經(jīng)營權(quán)，如在決定保險范圍、保險費率和經(jīng)營方式方面擁有一定程度的自主權(quán)。因此，這種類型的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)既可在實施醫(yī)療保險過程中保證社會公益性，又可通過保險機(jī)構(gòu)間的競爭保持較好的效率和效益，是一種較為合理的機(jī)構(gòu)形式。

　　醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的基本任務(wù)是按照國家的有關(guān)法規(guī)，在一定的區(qū)域和人群中合理有效地開展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為促進(jìn)居民健康提供經(jīng)費保證。其具體任務(wù)包括：

　　1．參與制定政府醫(yī)療保險的法規(guī)、政策和計劃

　　由于醫(yī)療保險活動是一種專業(yè)性很強(qiáng)的活動，在政府制定有關(guān)政策法規(guī)和計劃時，需要有醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的參與。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)自身掌握的第一手資料，主動為政府制定醫(yī)療保險政策法規(guī)和計劃提供合理依據(jù)和建議，也是保證有效開展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的前提。

　　2．籌集醫(yī)療保險資金

　　其工作包括對醫(yī)療保險市場的調(diào)查研究；醫(yī)療保險主要指標(biāo)的預(yù)測和測算；對所在地區(qū)居民和單位進(jìn)行參加醫(yī)療保險知識的宣傳教育；選擇有效方式組織交納保險費等。

　　3．保證醫(yī)療服務(wù)的提供

　　醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)一般并不直接為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。然而，為了提高醫(yī)療保險的效率和效益，保險機(jī)構(gòu)有必要負(fù)責(zé)選擇和組織適當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理適宜的醫(yī)療服務(wù)，包括：選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和提供者(醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu))；選擇和確定適宜的醫(yī)療服務(wù)范圍、技術(shù)和服務(wù)方式；組織一些直接醫(yī)療保健服務(wù)，如疾病預(yù)防、被保險人的健康檢查、健康教育和健康促進(jìn)等活動。

　　4．支付被保險人的醫(yī)療服務(wù)費用

　　這是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)最基本的日常工作。主要包括選擇合適的保險支付方式、檢查和審核醫(yī)療服務(wù)的提供情況和大量日常財務(wù)會計工作。

　　5．對醫(yī)療服務(wù)提供方和被保險方的監(jiān)督和控制

　　對違反醫(yī)療保險法規(guī)和制度行為的監(jiān)控是開展正常醫(yī)療保險業(yè)務(wù)不可缺少的重要工作。與其他保險業(yè)務(wù)不同的是，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)必須同時監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)提供方和被保險方的行為。其工作范圍包括：按有關(guān)規(guī)定對醫(yī)療服務(wù)范圍、種類的監(jiān)控；對服務(wù)價格和收費和監(jiān)控；對所提供醫(yī)療眼務(wù)的水平和質(zhì)量的監(jiān)控；對被保險人違反保險條例的欺詐行為的監(jiān)控等。

　　6．醫(yī)療保險基金的管理

　　盡管醫(yī)療保險基金相對于其他保險基金而言，有周轉(zhuǎn)較快，沉積時間較短的特殊性，但仍有相當(dāng)?shù)馁Y金沉積。為了保證沉積的保險基金的保值和增值，提高抗風(fēng)險能力，保險基金的管理是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的一項重要工作。其主要工作包括對基金的核算、分配、分析和沉積基金的開發(fā)利用。

　　上述六個方面構(gòu)成了醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的基本任務(wù)，可簡單概括為：計劃、籌資、服務(wù)、付費、監(jiān)控和管理。

　　(一)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的宏觀組織

　　1．醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的設(shè)置和分布

　　根據(jù)保險理論的“大數(shù)法則”，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的設(shè)置應(yīng)當(dāng)依被保險人的數(shù)量而定。一個醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)所承保的人數(shù)越多，其抵御風(fēng)險的能力就越強(qiáng)。而當(dāng)被保險人的人數(shù)不能達(dá)到一定數(shù)量時，保險機(jī)構(gòu)就有可能會因人不敷出而導(dǎo)致虧損。因此，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的設(shè)置就有一個基本被保險人數(shù)標(biāo)準(zhǔn)問題。

　　從理論上講，這一基本人數(shù)的計算，應(yīng)當(dāng)以保險所包含的疾病范圍中發(fā)病率最低的某種疾病為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算。這樣，其他發(fā)病率較高的疾病都能被包括在內(nèi)。這樣一個數(shù)量的人群所繳納的保險費，就能夠支付他們中間所發(fā)生的各種疾病所需的費用。這是因為保險費的測算是以人群的平均醫(yī)療費用為標(biāo)準(zhǔn)來確定的。下面舉例說明：

　　如果某一地區(qū)需要做腎臟移植的病人發(fā)病率為萬分之二，假設(shè)其為最低發(fā)病率，那么，可能發(fā)生這一疾病的理論人群為：10000+2=5000(人)，,5000人即為該地區(qū)設(shè)置醫(yī)療保險的基本人數(shù)。確定被保險人的基數(shù)時，還要考慮到平均數(shù)統(tǒng)計中的標(biāo)準(zhǔn)差(即平均數(shù)波動范圍)、人群的人口學(xué)特征和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生狀況等因素，一般應(yīng)稍高于這個基數(shù)。

　　在實際設(shè)置醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)時，通常有以下幾種情況：

　　(1)以地區(qū)為單位設(shè)置醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。即以一個行政區(qū)域中所有人群(或大部分人群)作為保險對象，設(shè)置醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。一般采取計劃型醫(yī)療保險方案的情況下多采用這種方式，我國目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就是按照這種原則進(jìn)行設(shè)置的。

　　(2)以行業(yè)為單位設(shè)置醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。即以一個行業(yè)的職工(也可包括職工家屬)為對象設(shè)置一個醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。這種形式多出現(xiàn)在自發(fā)產(chǎn)生醫(yī)療保險的地方，或國家尚缺乏統(tǒng)一的醫(yī)療保險法規(guī)的情況下。

　　(3)傾向市場需求設(shè)置醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。這種形式多見于醫(yī)療保險起源于民間的國家，如德國、荷蘭和美國等，屬于市場型保險方案類型。在這種情況下，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的設(shè)置首先還是以地區(qū)為基礎(chǔ)，但被保險對象不一定包括區(qū)域內(nèi)的所有(或大部分)人群，同時也不限于本地區(qū)的人群。保險機(jī)構(gòu)的發(fā)展不受行政區(qū)劃的限制，而是根據(jù)市場的需求進(jìn)行調(diào)整，地區(qū)內(nèi)或地區(qū)間的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)有可能形成較強(qiáng)的競爭。

　　2．醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的組織系統(tǒng)

　　為了承擔(dān)全體居民的醫(yī)療保險任務(wù)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通常不是一個單獨的組織。而是以組織系統(tǒng)(網(wǎng)絡(luò))成員的形式存在。

　　一個地區(qū)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，按照其覆蓋人群的多少，其規(guī)?？纱罂尚?；一個人口多的地區(qū)，可以出現(xiàn)多個醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)；一個大的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，下面可設(shè)若干個分支機(jī)構(gòu)，每個分支機(jī)構(gòu)承擔(dān)一個特定區(qū)域內(nèi)人群的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

　　地區(qū)間的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可形成一個聯(lián)合體，通?？煞Q為醫(yī)療保險中心或聯(lián)盟(聯(lián)合會)。該聯(lián)合體的作用，一是統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)各地區(qū)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)；二是可形成一個上一級的醫(yī)療保險基金，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金地區(qū)問的調(diào)劑，提高醫(yī)療保險的抗風(fēng)險能力。

　　在醫(yī)療保險聯(lián)合機(jī)構(gòu)之上，通常還有國家政府有關(guān)部門的管理和調(diào)控。這樣，就形成了醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的組織網(wǎng)絡(luò)。

　　(二)醫(yī)療保險的微觀組織結(jié)構(gòu)

　　1．部門設(shè)置

　　為了使整個系統(tǒng)能夠良好地運作，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)內(nèi)部通常設(shè)置以下部門：

　　(1)辦公室。負(fù)責(zé)日常的綜合性工作。

　　(2)保險辦理部門。主要負(fù)責(zé)與被保險人有關(guān)的事務(wù)，如保險市場調(diào)查、保險條例的宣傳、被保險人的資格審查及辦理保險手續(xù)等。

　　(3)醫(yī)療服務(wù)管理部門。主要負(fù)責(zé)與醫(yī)療服務(wù)提供者有關(guān)的事務(wù)，如對醫(yī)療服務(wù)提供者的資格認(rèn)定、確定服務(wù)范圍、監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量以及審核服務(wù)費用等。

　　(4)財務(wù)審計部門。主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、使用、管理等過程中的財務(wù)和審計工作。

　　(5)基金營運部門。主要負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險基金營運有關(guān)的事務(wù)，包括基金的核算分析，基金投資過程中的計劃、實施和監(jiān)控等。

　　(6)信息部門。主要負(fù)責(zé)利用計算機(jī)處理醫(yī)療保險過程中的各項信息，如與醫(yī)療保險有關(guān)的各種數(shù)據(jù)和文字的處理，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的設(shè)計、建設(shè)、維護(hù)和管理等。

　　2．人員配置

　　現(xiàn)代醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)是多學(xué)科知識和技術(shù)融為一體的經(jīng)濟(jì)組織，需要配備多種專業(yè)人才。這些專業(yè)人才通常包括：

　　(1)管理人員。包括機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、各部門及各職能科室的負(fù)責(zé)人等，這些人員除要熟悉醫(yī)療保險業(yè)務(wù)外，還必須熟悉社會學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、法律和管理學(xué)方面的知識，具有綜合管理能力。

　　(2)經(jīng)濟(jì)師。主要從事保險機(jī)構(gòu)的保險精算、經(jīng)濟(jì)核算、經(jīng)濟(jì)管理工作，這些人員是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)技術(shù)骨干，必須具備較高層次的經(jīng)濟(jì)技術(shù)水平。

　　(3)保險業(yè)務(wù)人員。主要從事醫(yī)療保險籌資、支付、業(yè)務(wù)開發(fā)等具體業(yè)務(wù)工作，是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)中的主要力量，熟悉相關(guān)的專業(yè)知識，是一般的經(jīng)濟(jì)管理專業(yè)人員。

　　(4)財會人員。主要從事醫(yī)療保險過程中的財務(wù)、會計和審計等工作，也是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)中的主要力量，一般為保險會計或金融會計的專業(yè)人員。

　　(5)保險醫(yī)師。主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險過程中的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療管理工作及對各項醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評價和監(jiān)督等。他們是醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員，除熟悉醫(yī)學(xué)各學(xué)科的專業(yè)知識外，對衛(wèi)生管理和醫(yī)療保險知識也應(yīng)有一定的了解。

　　(6)信息和計算機(jī)工程技術(shù)人員。主要為從事信息管理及計算機(jī)專業(yè)的人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險過程中各種數(shù)據(jù)信息的收集和整理，并負(fù)責(zé)計算機(jī)系統(tǒng)的設(shè)置、使用、維護(hù)和管理等工作。

　　1．加強(qiáng)政府對醫(yī)療保險系統(tǒng)的調(diào)控作用

　　政府對醫(yī)療保險的調(diào)控是世界上許多國家一致的作法。政府可以通過制定嚴(yán)格的政策法規(guī)，任命醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人，制定一些指令性計劃和嚴(yán)格監(jiān)督檢查等措施，將醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的自主經(jīng)營權(quán)始終保持在政府的調(diào)控之下。

　　2．把握好醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營的范圍和尺度

　　一方面，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有一定范圍的自主經(jīng)營權(quán)，如允許醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)有一定的確定保險費率、保險服務(wù)范圍、支付方式、內(nèi)部管理等方面的權(quán)利，以提高其經(jīng)營效率。另一方面，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的自主權(quán)應(yīng)有一定限制，例如醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)一般不能隨意選擇服務(wù)對象，以避免保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行“風(fēng)險性選擇”，從而保證每一位公民獲得醫(yī)療保險的權(quán)利。

　　3．醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)內(nèi)部宜實行企業(yè)化管理

　　盡管醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通常屬于非商業(yè)性機(jī)構(gòu)，但其內(nèi)部管理可采用類似企業(yè)化管理的方式，也即在經(jīng)營自主權(quán)有限的情況下，給予醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)充分的內(nèi)部管理自主權(quán)，以提高機(jī)構(gòu)效率和效益。這種自主權(quán)可表現(xiàn)在人事自主權(quán)和職工收入分配自主權(quán)等方面，避免把醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)辦成政府的下屬部門，出現(xiàn)官僚主義、服務(wù)態(tài)度惡劣、作風(fēng)懶散和效率低下等弊病。