醫(yī)療保險機構是指在醫(yī)療保險活動過程中具體負責承辦醫(yī)療保險費用的籌集、管理和支付等醫(yī)療保險業(yè)務的機構和組織，即醫(yī)療保險系統(tǒng)中的保險人。

　　醫(yī)療保險機構在醫(yī)療保險系統(tǒng)中處于主導地位，主要體現(xiàn)在；

　　(1)醫(yī)療保險機構是醫(yī)療保險資金的控制者。在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，醫(yī)療保險機構負責資金的籌集和支付，是資金流動的控制者，因此，醫(yī)療保險機構經營狀況和管理水平的好壞，直接關系到資金乃至整個系統(tǒng)的安全。

　　(2)醫(yī)療保險機構是醫(yī)療保險活動的監(jiān)督管理者。醫(yī)療保險機構通過對醫(yī)療服務提供者和被保險人進行監(jiān)督和管理，避免或盡可能減少違規(guī)行為的發(fā)生，從而可以保證醫(yī)療保險基金的收支平衡，保障醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行。^[1]

　　醫(yī)療保險從總體上講是一種社會公益事業(yè)，而不是一種商業(yè)性的經濟活動。因而，作為具體承辦這一業(yè)務的醫(yī)療保險機構，不同于一般的營利性商業(yè)保險公司，它是一種非營利機構，在我國也稱為事業(yè)性機構。醫(yī)療保險機構同商業(yè)性公司的區(qū)別主要在于：

　　(1)醫(yī)療保險機構運營不以營利為目的，而是管好和用好被保險人的保險資金，使之達到收支平衡，保證有能力償付被保險人的醫(yī)療費用。雖然醫(yī)療保險機構在其運營的過程中有可能產生一定的節(jié)余，但這種節(jié)余一般會被法律和制度限制在很小的范圍之內(如5％～15％)，而商業(yè)利潤往往比例較高，且不受限制；另一方面，這種節(jié)余不同于商業(yè)利潤，它只能重新投入到下一年度的醫(yī)療保險基金中去，而不能像商業(yè)保險公司那樣，利潤可以作為紅利進行分配。

　　(2)由于醫(yī)療保險往往被作為一種強制實行的社會保險，醫(yī)療保險機構就成了國家法規(guī)的執(zhí)行機構，或者說是國家的代理機構，代理落實國家有關醫(yī)療保險的法規(guī)。在一些國家，醫(yī)療保險機構已成為國家政府部門之一。因此，醫(yī)療保險機構不可能像商業(yè)性公司那樣擁有真正的自主經營權，其在經營策略、規(guī)章制度、組織人事和經營方法等方面的自主權都是有限的。

　　根據(jù)醫(yī)療保險機構獨立經營程度的高低，大體可以分為三類：

　　1．政府機構型

　　這類醫(yī)療保險機構的運行基本按政府計劃規(guī)定行事，主要目標是保證政府計劃的落實，少有獨立經營的余地，可以視為政府的派出機構。其機構成員類似于國家公務員，經營活動幾乎沒有風險，經營效果主要依賴于行政管理水平。這類醫(yī)療保險機構在各國醫(yī)療保險機構中較少見到，只見于加拿大等國。

　　2．獨立經營型

　　這類醫(yī)療保險機構在經營方面基本獨立，包括組織人事、財務安排、經營決策等都可自行決定，只是在總體上按照政府有關醫(yī)療保險的法規(guī)行事，并接受國家有關部門的監(jiān)督。這類醫(yī)療保險機構在財務經營方面自負盈虧，可以發(fā)展，也可能倒閉。商業(yè)保險公司經辦的醫(yī)療保險多屬此類。這類醫(yī)療保險機構也不普遍，可見于美國、荷蘭等國。

　　3．中間型

　　世界多數(shù)國家的醫(yī)療保險機構屬此類型。這類機構一方面接受政府統(tǒng)一的計劃安排，另一方面又有相對獨立的經營權，如在決定保險范圍、保險費率和經營方式方面擁有一定程度的自主權。因此，這種類型的醫(yī)療保險機構既可在實施醫(yī)療保險過程中保證社會公益性，又可通過保險機構間的競爭保持較好的效率和效益，是一種較為合理的機構形式。

　　醫(yī)療保險機構的基本任務是按照國家的有關法規(guī)，在一定的區(qū)域和人群中合理有效地開展醫(yī)療保險業(yè)務，為促進居民健康提供經費保證。其具體任務包括：

　　1．參與制定政府醫(yī)療保險的法規(guī)、政策和計劃

　　由于醫(yī)療保險活動是一種專業(yè)性很強的活動，在政府制定有關政策法規(guī)和計劃時，需要有醫(yī)療保險機構的參與。醫(yī)療保險機構根據(jù)自身掌握的第一手資料，主動為政府制定醫(yī)療保險政策法規(guī)和計劃提供合理依據(jù)和建議，也是保證有效開展醫(yī)療保險業(yè)務的前提。

　　2．籌集醫(yī)療保險資金

　　其工作包括對醫(yī)療保險市場的調查研究；醫(yī)療保險主要指標的預測和測算；對所在地區(qū)居民和單位進行參加醫(yī)療保險知識的宣傳教育；選擇有效方式組織交納保險費等。

　　3．保證醫(yī)療服務的提供

　　醫(yī)療保險機構一般并不直接為參保人提供醫(yī)療服務。然而，為了提高醫(yī)療保險的效率和效益，保險機構有必要負責選擇和組織適當?shù)尼t(yī)療機構提供合理適宜的醫(yī)療服務，包括：選擇適當?shù)尼t(yī)療服務提供機構和提供者(醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構)；選擇和確定適宜的醫(yī)療服務范圍、技術和服務方式；組織一些直接醫(yī)療保健服務，如疾病預防、被保險人的健康檢查、健康教育和健康促進等活動。

　　4．支付被保險人的醫(yī)療服務費用

　　這是醫(yī)療保險機構最基本的日常工作。主要包括選擇合適的保險支付方式、檢查和審核醫(yī)療服務的提供情況和大量日常財務會計工作。

　　5．對醫(yī)療服務提供方和被保險方的監(jiān)督和控制

　　對違反醫(yī)療保險法規(guī)和制度行為的監(jiān)控是開展正常醫(yī)療保險業(yè)務不可缺少的重要工作。與其他保險業(yè)務不同的是，醫(yī)療保險機構必須同時監(jiān)控醫(yī)療服務提供方和被保險方的行為。其工作范圍包括：按有關規(guī)定對醫(yī)療服務范圍、種類的監(jiān)控；對服務價格和收費和監(jiān)控；對所提供醫(yī)療眼務的水平和質量的監(jiān)控；對被保險人違反保險條例的欺詐行為的監(jiān)控等。

　　6．醫(yī)療保險基金的管理

　　盡管醫(yī)療保險基金相對于其他保險基金而言，有周轉較快，沉積時間較短的特殊性，但仍有相當?shù)馁Y金沉積。為了保證沉積的保險基金的保值和增值，提高抗風險能力，保險基金的管理是醫(yī)療保險機構的一項重要工作。其主要工作包括對基金的核算、分配、分析和沉積基金的開發(fā)利用。

　　上述六個方面構成了醫(yī)療保險機構的基本任務，可簡單概括為：計劃、籌資、服務、付費、監(jiān)控和管理。

　　(一)醫(yī)療保險機構的宏觀組織

　　1．醫(yī)療保險機構的設置和分布

　　根據(jù)保險理論的“大數(shù)法則”，醫(yī)療保險機構的設置應當依被保險人的數(shù)量而定。一個醫(yī)療保險機構所承保的人數(shù)越多，其抵御風險的能力就越強。而當被保險人的人數(shù)不能達到一定數(shù)量時，保險機構就有可能會因人不敷出而導致虧損。因此，醫(yī)療保險機構的設置就有一個基本被保險人數(shù)標準問題。

　　從理論上講，這一基本人數(shù)的計算，應當以保險所包含的疾病范圍中發(fā)病率最低的某種疾病為標準進行測算。這樣，其他發(fā)病率較高的疾病都能被包括在內。這樣一個數(shù)量的人群所繳納的保險費，就能夠支付他們中間所發(fā)生的各種疾病所需的費用。這是因為保險費的測算是以人群的平均醫(yī)療費用為標準來確定的。下面舉例說明：

　　如果某一地區(qū)需要做腎臟移植的病人發(fā)病率為萬分之二，假設其為最低發(fā)病率，那么，可能發(fā)生這一疾病的理論人群為：10000+2=5000(人)，,5000人即為該地區(qū)設置醫(yī)療保險的基本人數(shù)。確定被保險人的基數(shù)時，還要考慮到平均數(shù)統(tǒng)計中的標準差(即平均數(shù)波動范圍)、人群的人口學特征和當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生狀況等因素，一般應稍高于這個基數(shù)。

　　在實際設置醫(yī)療保險機構時，通常有以下幾種情況：

　　(1)以地區(qū)為單位設置醫(yī)療保險機構。即以一個行政區(qū)域中所有人群(或大部分人群)作為保險對象，設置醫(yī)療保險機構。一般采取計劃型醫(yī)療保險方案的情況下多采用這種方式，我國目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就是按照這種原則進行設置的。

　　(2)以行業(yè)為單位設置醫(yī)療保險機構。即以一個行業(yè)的職工(也可包括職工家屬)為對象設置一個醫(yī)療保險機構。這種形式多出現(xiàn)在自發(fā)產生醫(yī)療保險的地方，或國家尚缺乏統(tǒng)一的醫(yī)療保險法規(guī)的情況下。

　　(3)傾向市場需求設置醫(yī)療保險機構。這種形式多見于醫(yī)療保險起源于民間的國家，如德國、荷蘭和美國等，屬于市場型保險方案類型。在這種情況下，醫(yī)療保險機構的設置首先還是以地區(qū)為基礎，但被保險對象不一定包括區(qū)域內的所有(或大部分)人群，同時也不限于本地區(qū)的人群。保險機構的發(fā)展不受行政區(qū)劃的限制，而是根據(jù)市場的需求進行調整，地區(qū)內或地區(qū)間的醫(yī)療保險機構有可能形成較強的競爭。

　　2．醫(yī)療保險機構的組織系統(tǒng)

　　為了承擔全體居民的醫(yī)療保險任務，醫(yī)療保險機構通常不是一個單獨的組織。而是以組織系統(tǒng)(網絡)成員的形式存在。

　　一個地區(qū)醫(yī)療保險機構，按照其覆蓋人群的多少，其規(guī)?？纱罂尚?；一個人口多的地區(qū)，可以出現(xiàn)多個醫(yī)療保險機構；一個大的醫(yī)療保險機構，下面可設若干個分支機構，每個分支機構承擔一個特定區(qū)域內人群的醫(yī)療保險業(yè)務。

　　地區(qū)間的醫(yī)療保險機構可形成一個聯(lián)合體，通?？煞Q為醫(yī)療保險中心或聯(lián)盟(聯(lián)合會)。該聯(lián)合體的作用，一是統(tǒng)籌、協(xié)調和指導各地區(qū)的醫(yī)療保險業(yè)務；二是可形成一個上一級的醫(yī)療保險基金，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金地區(qū)問的調劑，提高醫(yī)療保險的抗風險能力。

　　在醫(yī)療保險聯(lián)合機構之上，通常還有國家政府有關部門的管理和調控。這樣，就形成了醫(yī)療保險機構的組織網絡。

　　(二)醫(yī)療保險的微觀組織結構

　　1．部門設置

　　為了使整個系統(tǒng)能夠良好地運作，醫(yī)療保險機構內部通常設置以下部門：

　　(1)辦公室。負責日常的綜合性工作。

　　(2)保險辦理部門。主要負責與被保險人有關的事務，如保險市場調查、保險條例的宣傳、被保險人的資格審查及辦理保險手續(xù)等。

　　(3)醫(yī)療服務管理部門。主要負責與醫(yī)療服務提供者有關的事務，如對醫(yī)療服務提供者的資格認定、確定服務范圍、監(jiān)督服務質量以及審核服務費用等。

　　(4)財務審計部門。主要負責醫(yī)療保險基金的籌集、使用、管理等過程中的財務和審計工作。

　　(5)基金營運部門。主要負責與醫(yī)療保險基金營運有關的事務，包括基金的核算分析，基金投資過程中的計劃、實施和監(jiān)控等。

　　(6)信息部門。主要負責利用計算機處理醫(yī)療保險過程中的各項信息，如與醫(yī)療保險有關的各種數(shù)據(jù)和文字的處理，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的設計、建設、維護和管理等。

　　2．人員配置

　　現(xiàn)代醫(yī)療保險機構是多學科知識和技術融為一體的經濟組織，需要配備多種專業(yè)人才。這些專業(yè)人才通常包括：

　　(1)管理人員。包括機構的負責人、各部門及各職能科室的負責人等，這些人員除要熟悉醫(yī)療保險業(yè)務外，還必須熟悉社會學、經濟學、法律和管理學方面的知識，具有綜合管理能力。

　　(2)經濟師。主要從事保險機構的保險精算、經濟核算、經濟管理工作，這些人員是醫(yī)療保險機構的經濟技術骨干，必須具備較高層次的經濟技術水平。

　　(3)保險業(yè)務人員。主要從事醫(yī)療保險籌資、支付、業(yè)務開發(fā)等具體業(yè)務工作，是醫(yī)療保險機構中的主要力量，熟悉相關的專業(yè)知識，是一般的經濟管理專業(yè)人員。

　　(4)財會人員。主要從事醫(yī)療保險過程中的財務、會計和審計等工作，也是醫(yī)療保險機構中的主要力量，一般為保險會計或金融會計的專業(yè)人員。

　　(5)保險醫(yī)師。主要負責醫(yī)療保險過程中的醫(yī)療技術、醫(yī)療管理工作及對各項醫(yī)療服務進行評價和監(jiān)督等。他們是醫(yī)療專業(yè)技術人員，除熟悉醫(yī)學各學科的專業(yè)知識外，對衛(wèi)生管理和醫(yī)療保險知識也應有一定的了解。

　　(6)信息和計算機工程技術人員。主要為從事信息管理及計算機專業(yè)的人員，負責醫(yī)療保險過程中各種數(shù)據(jù)信息的收集和整理，并負責計算機系統(tǒng)的設置、使用、維護和管理等工作。

　　1．加強政府對醫(yī)療保險系統(tǒng)的調控作用

　　政府對醫(yī)療保險的調控是世界上許多國家一致的作法。政府可以通過制定嚴格的政策法規(guī)，任命醫(yī)療保險機構的主要負責人，制定一些指令性計劃和嚴格監(jiān)督檢查等措施，將醫(yī)療保險機構的自主經營權始終保持在政府的調控之下。

　　2．把握好醫(yī)療保險機構自主經營的范圍和尺度

　　一方面，醫(yī)療保險機構應當有一定范圍的自主經營權，如允許醫(yī)療保險機構有一定的確定保險費率、保險服務范圍、支付方式、內部管理等方面的權利，以提高其經營效率。另一方面，醫(yī)療保險機構的自主權應有一定限制，例如醫(yī)療保險機構一般不能隨意選擇服務對象，以避免保險機構進行“風險性選擇”，從而保證每一位公民獲得醫(yī)療保險的權利。

　　3．醫(yī)療保險機構內部宜實行企業(yè)化管理

　　盡管醫(yī)療保險機構通常屬于非商業(yè)性機構，但其內部管理可采用類似企業(yè)化管理的方式，也即在經營自主權有限的情況下，給予醫(yī)療保險機構充分的內部管理自主權，以提高機構效率和效益。這種自主權可表現(xiàn)在人事自主權和職工收入分配自主權等方面，避免把醫(yī)療保險機構辦成政府的下屬部門，出現(xiàn)官僚主義、服務態(tài)度惡劣、作風懶散和效率低下等弊病。