醫(yī)療保險系統(tǒng)是指由相互作用和相互依存的若干要素所組合而成的，具有特定功能并處于一定環(huán)境中的有機集合體。就醫(yī)療保險而言，圍繞著醫(yī)療保險的需求與供給及醫(yī)療費用的籌集、管理和支付的過程，并由此而產(chǎn)生的有關各方相互作用和相互依存而形成一個有機整體，維持醫(yī)療保險的運行。我們把這樣一個有機整體稱作醫(yī)療保險系統(tǒng)。

　　醫(yī)療保險系統(tǒng)的形成是一個由簡單到復雜的過程。在醫(yī)療保險系統(tǒng)的形成過程中，醫(yī)療保險系統(tǒng)中的各方(醫(yī)療服務的需方與供方和醫(yī)療保險的需方與供方)相互影響、相互作用，使醫(yī)療保險系統(tǒng)中供需之間的關系由簡單到復雜，醫(yī)療保險體系也逐漸趨于完善。

　　最初醫(yī)療保險的形成有兩種動因，而在不同動因下所形成的醫(yī)療保險系統(tǒng)又具有自身的特點，成為目前各國不同醫(yī)療保險系統(tǒng)及各系統(tǒng)中相應醫(yī)療保險模式的基礎。

　　1．醫(yī)療保險的形成動因來自于醫(yī)療服務的提供者

　　20世紀初美國的經(jīng)濟大蕭條導致醫(yī)療服務需求量明顯下降，醫(yī)療服務提供者的經(jīng)濟利益受到了嚴重影響。一些醫(yī)生或醫(yī)療機構為了保證自己的收入采取了預付辦法，即向特定人群預先收取一定的醫(yī)療費，被保險人患病后，可以獲得免費或部分免費的醫(yī)療服務。這類保險的形成動因來自于醫(yī)療服務提供者，經(jīng)濟利益促使他們?yōu)樽陨砝娑扇∵@種具有醫(yī)療保險性質(zhì)的行為、在這個系統(tǒng)中，醫(yī)院既是醫(yī)療服務的提供方，也是醫(yī)療保險的提供方，而醫(yī)療服務和醫(yī)療保險的需求方均為被保險者。保險人與被保險人之間是一種直接的雙向經(jīng)濟關系，只不過保險人提供的不是貨幣賠償，而是一種服務賠償(圖1)。目前美國的HMO就是以這種系統(tǒng)模式為基礎的。

　　2．醫(yī)療保險的形成動因來自于醫(yī)療服務的消費者

　　這類保險是由消費者(往往是一個行業(yè)的勞動者)組成的一種具有合作性質(zhì)的組織、由參加該組織的成員出資建立基金，為患病的成員在醫(yī)療費上提供幫助。在這個系統(tǒng)中，被保險人既是醫(yī)療服務的需求方，也是醫(yī)療保險的需求方，而醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務提供方?jīng)]有直接的經(jīng)濟關系，而是通過被保險人發(fā)生間接聯(lián)系，即被保險人從醫(yī)療機構獲得所需的醫(yī)療服務，并向醫(yī)療機構支付相應的費用，然后從其繳納醫(yī)療保險費的保險機構獲得一定的補償(圖)。目前在我國的商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)中各方之間就是這樣一種關系。

　　隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)療活動也日益復雜，醫(yī)療費用不斷上漲。除掉醫(yī)療費用增長的合理成分，根據(jù)調(diào)查，其中不合理的醫(yī)療費用支出大約占到全部醫(yī)療費用的20％-30％。這和醫(yī)療服務供給方有密切的聯(lián)系，也就是供方的行為，將直接影響醫(yī)療費用的高低。因此，單純靠保險人和被保險人之間的聯(lián)系來抵抗疾病風險是很困難的，甚至是不可能的。解決問題的最簡單辦法就是把醫(yī)療服務供給方的行為納入到保險方的控制范圍，使他們的利益全都聯(lián)系在一起。這樣就出現(xiàn)了由保險方通過一定形式向醫(yī)療服務供給方支付被保險人的醫(yī)療費用，而不是由被保險人直接向醫(yī)療服務供給方付費，即所謂第三方付費。這就形成了一種三角關系的醫(yī)療保險系統(tǒng)(圖)，這可以說是當今各種主要醫(yī)療保險形式的基礎結構。

　　現(xiàn)代醫(yī)療保險組織系統(tǒng)的一個顯著特點是實行政府干預。相對于其他行業(yè)而言，醫(yī)療保險作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正常運轉的經(jīng)費保障系統(tǒng)必然要受到政府更加深入、更加直接的干預。政府是以經(jīng)濟、法律、行政等手段卷入到醫(yī)療保險系統(tǒng)之中的。在醫(yī)療保險的組織系統(tǒng)中，政府實際上是處在醫(yī)療保險其他三方關系之上的領導地位，起著一個宏觀調(diào)控的作用，這就形成了一種由保險方、被保險方、服務方和政府組成的立體的三角四方關系(圖)。

　　現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)中四個基本的構成要素，各有各的功能和特點，是密切關聯(lián)、相輔相成的，任何一方變化，都會對整體產(chǎn)生影響。聯(lián)系醫(yī)療保險系統(tǒng)的基本因素是醫(yī)療費用的補償問題，因此，系統(tǒng)中各方關系實質(zhì)上是一種經(jīng)濟關系，表現(xiàn)在四個方面。

　　1．醫(yī)療保險機構與被保險人的關系

　　醫(yī)療保險方與被保險方之間是一種醫(yī)療保險服務供給與消費的關系。兩者的聯(lián)系主要表現(xiàn)在保險費的收取，組織醫(yī)療服務、給付醫(yī)療費用等。影響這一關系的主要因素取決于被保險方的參保方式，保費高低、保險方的費用補償方式等。

　　2．被保險方與醫(yī)療服務供方的關系

　　被保險方與醫(yī)療服務供方的關系主要表現(xiàn)為提供服務、接受服務與支付服務費用等。影響兩者聯(lián)系的主要是被保險人選擇服務的自由度，需要支付的服務費用和醫(yī)療服務供方的服務水平：

　　3．醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務供方的關系

　　醫(yī)療保險人為了達到控制費用的目的，往往采取一些措施來約束醫(yī)療服務提供者的行為，并作為付款人通過一定的支付形式向醫(yī)療服務提供者支付被保險人的醫(yī)療費用。支付環(huán)節(jié)將醫(yī)療保險服務提供者和醫(yī)療服務提供者直接聯(lián)系起來，成為兩者發(fā)生經(jīng)濟關系的紐帶，它使醫(yī)療服務系統(tǒng)中原有的醫(yī)患雙方之間直接的經(jīng)濟關系消失或退居次要地位，而醫(yī)療保險提供方和醫(yī)療服務提供方之間的經(jīng)濟關系上升到主導地位，因而醫(yī)療保險方將醫(yī)療費用的支付作為調(diào)節(jié)醫(yī)療服務消費者和提供者之間經(jīng)濟關系的手段：適宜的支付方式，將會對醫(yī)療服務的合理提供及醫(yī)療資源的合理配置產(chǎn)生重大影響。

　　因此，兩者的關系主要表現(xiàn)為醫(yī)療保險機構確定醫(yī)療服務范圍、支付醫(yī)療費用及監(jiān)控醫(yī)療服務質(zhì)量、影響兩者聯(lián)系的主要因素是醫(yī)療服務供方服務范圍的大小、項目的多少和保險方的支付方式。

　　4．政府與醫(yī)療保險系統(tǒng)

　　其他三方的關系政府與醫(yī)療保險系統(tǒng)其他三方的關系主要表現(xiàn)為政府對醫(yī)療保險組織機構，參保人、醫(yī)療服務提供者的管理與控制。影響這一關系的主要因素是政府管理和控制醫(yī)療保險的政策方式及程度等。

　　實行社會醫(yī)療保險的目的正是為了保障參保人的基本醫(yī)療，同時通過第三方付費的方式，由醫(yī)療保險機構監(jiān)控醫(yī)療服務提供者的行為，使其合理用藥、合理施治，將醫(yī)藥費控制在合理的范圍內(nèi)‘社會醫(yī)療保險“低水平、廣覆蓋”的屬性注定了這是一項強制性的社會經(jīng)濟制度，要實行社會化管理，政府在其中的職責和作用是不言而喻的。明確各方的關系、責任和義務，規(guī)范各方的行為，對社會醫(yī)療保險的運行將起到重要的作用。

　　如2006年2月國務院常務會研究發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，審議并原則通過的《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》中明確提出，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務在醫(yī)療保障中的作用，要求將社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍，引導參保職工到社區(qū)就診，旨在引導社區(qū)衛(wèi)生服務機構和二、二級醫(yī)院分別定位、發(fā)揮各自的職能。

　　用系統(tǒng)的觀點考察，醫(yī)療保險系統(tǒng)是社會經(jīng)濟系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，它必然與其他社會系統(tǒng)發(fā)生一定的聯(lián)系，其中與兩個子系統(tǒng)的關系最為密切，一個是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，另一個是社會保障系統(tǒng)。

　　1．與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的關系

　　醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是為社會人群提供預防、保健、醫(yī)療、康復等衛(wèi)生服務，保護人民健康的社會子系統(tǒng)、社會醫(yī)療保險的特點表現(xiàn)為第三方付費，也就是將醫(yī)療服務提供者和患者之間雙向的經(jīng)濟關系變成了有醫(yī)療保險機構介入的三角關系，由醫(yī)療保險機構代替患者對醫(yī)療服務提供者進行費用補償、因此，醫(yī)療保險可以看作是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)費保障子系統(tǒng)，是醫(yī)療衛(wèi)生工作中的一部分-特別是當社會醫(yī)療保險處于國家集中統(tǒng)一計劃管理的情況下，衛(wèi)生服務的提供和服務費用的補償就完全融合于一個系統(tǒng)之中。因此，醫(yī)療保險系統(tǒng)與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)密切關聯(lián)，醫(yī)療保險系統(tǒng)中不可缺少醫(yī)療服務的提供方，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)也不可沒有醫(yī)療保險的財力支持、費用償付。

　　醫(yī)療保險系統(tǒng)與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)雖互有重疊，但是，又有相對的獨立性。一方面，兩個系統(tǒng)在工作內(nèi)容上有相互獨立，不可替代的部分；在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，除了和衛(wèi)生服務打交道，還包括醫(yī)療保險資金的籌集，管理和運用等，這是醫(yī)療保險系統(tǒng)具有的金融保險行業(yè)的特點。在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，除了提供醫(yī)療服務外，還包括衛(wèi)生防疫、婦幼保健等多方面內(nèi)容，其經(jīng)費來源除了醫(yī)療保險外，還包括國家財政投入、社會籌資和個人出資。另一方面，在實際運營過程中，為了造成一定的競爭態(tài)勢，以提高醫(yī)療保險系統(tǒng)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的效率，達到相互監(jiān)督、互相制衡的目的，以維護醫(yī)療市場的效率和公平，也常常需要兩個系統(tǒng)相對獨立運行。這在實行社會醫(yī)療保險的大多數(shù)國家中是一種普遍的做法。因此，醫(yī)療保險系統(tǒng)與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)既有相互重疊的部分又有相對獨立性，這同時也是醫(yī)療保險運行中較難處理的一個問題。

　　2．與社會保障系統(tǒng)的關系

　　社會保障是為解決特定社會問題的產(chǎn)物，它有以下目標：在國家層面，它進行國民收入再分配，保障人民群眾的基本生活，實現(xiàn)社會公平與企業(yè)生產(chǎn)和勞動力再生產(chǎn)，推進經(jīng)濟體制改革，促進社會安定，是社會經(jīng)濟發(fā)展過程中的穩(wěn)定機制。對個人而言，是維護個人生存，發(fā)展和安全的保障機制、社會保障系統(tǒng)包括社會保險、社會救濟、社會福利與優(yōu)撫安置四個子系統(tǒng)，每個子系統(tǒng)發(fā)揮著各自的功能，其中核心的是社會保險系統(tǒng)。社會保險又是由醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、失業(yè)保險等構成，因此，從這個角度出發(fā)，醫(yī)療保險系統(tǒng)可以看作是社會保障系統(tǒng)中提供醫(yī)療服務、維護人民健康的社會子系統(tǒng)。