醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是指由相互作用和相互依存的若干要素所組合而成的，具有特定功能并處于一定環(huán)境中的有機(jī)集合體。就醫(yī)療保險(xiǎn)而言，圍繞著醫(yī)療保險(xiǎn)的需求與供給及醫(yī)療費(fèi)用的籌集、管理和支付的過程，并由此而產(chǎn)生的有關(guān)各方相互作用和相互依存而形成一個(gè)有機(jī)整體，維持醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行。我們把這樣一個(gè)有機(jī)整體稱作醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的形成是一個(gè)由簡單到復(fù)雜的過程。在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的形成過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的各方(醫(yī)療服務(wù)的需方與供方和醫(yī)療保險(xiǎn)的需方與供方)相互影響、相互作用，使醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中供需之間的關(guān)系由簡單到復(fù)雜，醫(yī)療保險(xiǎn)體系也逐漸趨于完善。

　　最初醫(yī)療保險(xiǎn)的形成有兩種動(dòng)因，而在不同動(dòng)因下所形成的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)又具有自身的特點(diǎn)，成為目前各國不同醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)及各系統(tǒng)中相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的基礎(chǔ)。

　　1．醫(yī)療保險(xiǎn)的形成動(dòng)因來自于醫(yī)療服務(wù)的提供者

　　20世紀(jì)初美國的經(jīng)濟(jì)大蕭條導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求量明顯下降，醫(yī)療服務(wù)提供者的經(jīng)濟(jì)利益受到了嚴(yán)重影響。一些醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保證自己的收入采取了預(yù)付辦法，即向特定人群預(yù)先收取一定的醫(yī)療費(fèi)，被保險(xiǎn)人患病后，可以獲得免費(fèi)或部分免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。這類保險(xiǎn)的形成動(dòng)因來自于醫(yī)療服務(wù)提供者，經(jīng)濟(jì)利益促使他們?yōu)樽陨砝娑扇∵@種具有醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的行為、在這個(gè)系統(tǒng)中，醫(yī)院既是醫(yī)療服務(wù)的提供方，也是醫(yī)療保險(xiǎn)的提供方，而醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方均為被保險(xiǎn)者。保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間是一種直接的雙向經(jīng)濟(jì)關(guān)系，只不過保險(xiǎn)人提供的不是貨幣賠償，而是一種服務(wù)賠償(圖1)。目前美國的HMO就是以這種系統(tǒng)模式為基礎(chǔ)的。

　　2．醫(yī)療保險(xiǎn)的形成動(dòng)因來自于醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者

　　這類保險(xiǎn)是由消費(fèi)者(往往是一個(gè)行業(yè)的勞動(dòng)者)組成的一種具有合作性質(zhì)的組織、由參加該組織的成員出資建立基金，為患病的成員在醫(yī)療費(fèi)上提供幫助。在這個(gè)系統(tǒng)中，被保險(xiǎn)人既是醫(yī)療服務(wù)的需求方，也是醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方?jīng)]有直接的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，而是通過被保險(xiǎn)人發(fā)生間接聯(lián)系，即被保險(xiǎn)人從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得所需的醫(yī)療服務(wù)，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付相應(yīng)的費(fèi)用，然后從其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得一定的補(bǔ)償(圖)。目前在我國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方之間就是這樣一種關(guān)系。

　　隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療活動(dòng)也日益復(fù)雜，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲。除掉醫(yī)療費(fèi)用增長的合理成分，根據(jù)調(diào)查，其中不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出大約占到全部醫(yī)療費(fèi)用的20％-30％。這和醫(yī)療服務(wù)供給方有密切的聯(lián)系，也就是供方的行為，將直接影響醫(yī)療費(fèi)用的高低。因此，單純靠保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間的聯(lián)系來抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)是很困難的，甚至是不可能的。解決問題的最簡單辦法就是把醫(yī)療服務(wù)供給方的行為納入到保險(xiǎn)方的控制范圍，使他們的利益全都聯(lián)系在一起。這樣就出現(xiàn)了由保險(xiǎn)方通過一定形式向醫(yī)療服務(wù)供給方支付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，而不是由被保險(xiǎn)人直接向醫(yī)療服務(wù)供給方付費(fèi)，即所謂第三方付費(fèi)。這就形成了一種三角關(guān)系的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)(圖)，這可以說是當(dāng)今各種主要醫(yī)療保險(xiǎn)形式的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。

　　現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)組織系統(tǒng)的一個(gè)顯著特點(diǎn)是實(shí)行政府干預(yù)。相對于其他行業(yè)而言，醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的經(jīng)費(fèi)保障系統(tǒng)必然要受到政府更加深入、更加直接的干預(yù)。政府是以經(jīng)濟(jì)、法律、行政等手段卷入到醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)之中的。在醫(yī)療保險(xiǎn)的組織系統(tǒng)中，政府實(shí)際上是處在醫(yī)療保險(xiǎn)其他三方關(guān)系之上的領(lǐng)導(dǎo)地位，起著一個(gè)宏觀調(diào)控的作用，這就形成了一種由保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方、服務(wù)方和政府組成的立體的三角四方關(guān)系(圖)。

　　現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中四個(gè)基本的構(gòu)成要素，各有各的功能和特點(diǎn)，是密切關(guān)聯(lián)、相輔相成的，任何一方變化，都會對整體產(chǎn)生影響。聯(lián)系醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的基本因素是醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償問題，因此，系統(tǒng)中各方關(guān)系實(shí)質(zhì)上是一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系，表現(xiàn)在四個(gè)方面。

　　1．醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人的關(guān)系

　　醫(yī)療保險(xiǎn)方與被保險(xiǎn)方之間是一種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)供給與消費(fèi)的關(guān)系。兩者的聯(lián)系主要表現(xiàn)在保險(xiǎn)費(fèi)的收取，組織醫(yī)療服務(wù)、給付醫(yī)療費(fèi)用等。影響這一關(guān)系的主要因素取決于被保險(xiǎn)方的參保方式，保費(fèi)高低、保險(xiǎn)方的費(fèi)用補(bǔ)償方式等。

　　2．被保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)供方的關(guān)系

　　被保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)供方的關(guān)系主要表現(xiàn)為提供服務(wù)、接受服務(wù)與支付服務(wù)費(fèi)用等。影響兩者聯(lián)系的主要是被保險(xiǎn)人選擇服務(wù)的自由度，需要支付的服務(wù)費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)水平：

　　3．醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供方的關(guān)系

　　醫(yī)療保險(xiǎn)人為了達(dá)到控制費(fèi)用的目的，往往采取一些措施來約束醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，并作為付款人通過一定的支付形式向醫(yī)療服務(wù)提供者支付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用。支付環(huán)節(jié)將醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供者和醫(yī)療服務(wù)提供者直接聯(lián)系起來，成為兩者發(fā)生經(jīng)濟(jì)關(guān)系的紐帶，它使醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中原有的醫(yī)患雙方之間直接的經(jīng)濟(jì)關(guān)系消失或退居次要地位，而醫(yī)療保險(xiǎn)提供方和醫(yī)療服務(wù)提供方之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系上升到主導(dǎo)地位，因而醫(yī)療保險(xiǎn)方將醫(yī)療費(fèi)用的支付作為調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者和提供者之間經(jīng)濟(jì)關(guān)系的手段：適宜的支付方式，將會對醫(yī)療服務(wù)的合理提供及醫(yī)療資源的合理配置產(chǎn)生重大影響。

　　因此，兩者的關(guān)系主要表現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定醫(yī)療服務(wù)范圍、支付醫(yī)療費(fèi)用及監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、影響兩者聯(lián)系的主要因素是醫(yī)療服務(wù)供方服務(wù)范圍的大小、項(xiàng)目的多少和保險(xiǎn)方的支付方式。

　　4．政府與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)

　　其他三方的關(guān)系政府與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)其他三方的關(guān)系主要表現(xiàn)為政府對醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)，參保人、醫(yī)療服務(wù)提供者的管理與控制。影響這一關(guān)系的主要因素是政府管理和控制醫(yī)療保險(xiǎn)的政策方式及程度等。

　　實(shí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)的目的正是為了保障參保人的基本醫(yī)療，同時(shí)通過第三方付費(fèi)的方式，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，使其合理用藥、合理施治，將醫(yī)藥費(fèi)控制在合理的范圍內(nèi)‘社會醫(yī)療保險(xiǎn)“低水平、廣覆蓋”的屬性注定了這是一項(xiàng)強(qiáng)制性的社會經(jīng)濟(jì)制度，要實(shí)行社會化管理，政府在其中的職責(zé)和作用是不言而喻的。明確各方的關(guān)系、責(zé)任和義務(wù)，規(guī)范各方的行為，對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行將起到重要的作用。

　　如2006年2月國務(wù)院常務(wù)會研究發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，審議并原則通過的《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中明確提出，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療保障中的作用，要求將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，引導(dǎo)參保職工到社區(qū)就診，旨在引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二、二級醫(yī)院分別定位、發(fā)揮各自的職能。

　　用系統(tǒng)的觀點(diǎn)考察，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是社會經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，它必然與其他社會系統(tǒng)發(fā)生一定的聯(lián)系，其中與兩個(gè)子系統(tǒng)的關(guān)系最為密切，一個(gè)是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，另一個(gè)是社會保障系統(tǒng)。

　　1．與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)系

　　醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是為社會人群提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)，保護(hù)人民健康的社會子系統(tǒng)、社會醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)表現(xiàn)為第三方付費(fèi)，也就是將醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間雙向的經(jīng)濟(jì)關(guān)系變成了有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入的三角關(guān)系，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代替患者對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償、因此，醫(yī)療保險(xiǎn)可以看作是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)費(fèi)保障子系統(tǒng)，是醫(yī)療衛(wèi)生工作中的一部分-特別是當(dāng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)處于國家集中統(tǒng)一計(jì)劃管理的情況下，衛(wèi)生服務(wù)的提供和服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)償就完全融合于一個(gè)系統(tǒng)之中。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)密切關(guān)聯(lián)，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中不可缺少醫(yī)療服務(wù)的提供方，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)也不可沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)力支持、費(fèi)用償付。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)雖互有重疊，但是，又有相對的獨(dú)立性。一方面，兩個(gè)系統(tǒng)在工作內(nèi)容上有相互獨(dú)立，不可替代的部分；在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，除了和衛(wèi)生服務(wù)打交道，還包括醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集，管理和運(yùn)用等，這是醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)具有的金融保險(xiǎn)行業(yè)的特點(diǎn)。在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，除了提供醫(yī)療服務(wù)外，還包括衛(wèi)生防疫、婦幼保健等多方面內(nèi)容，其經(jīng)費(fèi)來源除了醫(yī)療保險(xiǎn)外，還包括國家財(cái)政投入、社會籌資和個(gè)人出資。另一方面，在實(shí)際運(yùn)營過程中，為了造成一定的競爭態(tài)勢，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的效率，達(dá)到相互監(jiān)督、互相制衡的目的，以維護(hù)醫(yī)療市場的效率和公平，也常常需要兩個(gè)系統(tǒng)相對獨(dú)立運(yùn)行。這在實(shí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)的大多數(shù)國家中是一種普遍的做法。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)既有相互重疊的部分又有相對獨(dú)立性，這同時(shí)也是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中較難處理的一個(gè)問題。

　　2．與社會保障系統(tǒng)的關(guān)系

　　社會保障是為解決特定社會問題的產(chǎn)物，它有以下目標(biāo)：在國家層面，它進(jìn)行國民收入再分配，保障人民群眾的基本生活，實(shí)現(xiàn)社會公平與企業(yè)生產(chǎn)和勞動(dòng)力再生產(chǎn)，推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革，促進(jìn)社會安定，是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中的穩(wěn)定機(jī)制。對個(gè)人而言，是維護(hù)個(gè)人生存，發(fā)展和安全的保障機(jī)制、社會保障系統(tǒng)包括社會保險(xiǎn)、社會救濟(jì)、社會福利與優(yōu)撫安置四個(gè)子系統(tǒng)，每個(gè)子系統(tǒng)發(fā)揮著各自的功能，其中核心的是社會保險(xiǎn)系統(tǒng)。社會保險(xiǎn)又是由醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等構(gòu)成，因此，從這個(gè)角度出發(fā)，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)可以看作是社會保障系統(tǒng)中提供醫(yī)療服務(wù)、維護(hù)人民健康的社會子系統(tǒng)。