基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指國家通過立法強(qiáng)制規(guī)定，用人單位和社會成員個(gè)人共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)社會成員個(gè)人因疾病或者意外傷害需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)囊环N社會保險(xiǎn)。對社會成員個(gè)體而言，疾病與受到意外傷害是不可預(yù)測的；但對社會群體而言，疾病與受到意外傷害的概率又是可以測定的。按照大數(shù)法則，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人越多，抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)，從而通過社會合作機(jī)制，共擔(dān)疾病和意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)層次的醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是政府提供的保障范圍最為廣泛的一種社會醫(yī)療保險(xiǎn)，與其他醫(yī)療保險(xiǎn)相比，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)是保障覆蓋面廣，但保障水平低。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是用人單位提高雇員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種醫(yī)療保險(xiǎn)，對基本醫(yī)療起到補(bǔ)充的作用。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則是按照市場規(guī)則運(yùn)作的商業(yè)保險(xiǎn)，具有個(gè)性化和待遇高的特點(diǎn)，可以滿足人們更高的醫(yī)療需求。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會保險(xiǎn)中的一種重要保險(xiǎn)制度，是醫(yī)療保險(xiǎn)體系的核心內(nèi)容?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度，具有法定性、強(qiáng)制性、繳費(fèi)性和福利性，通過建立社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶籌集保險(xiǎn)基金，用以支付醫(yī)療費(fèi)用，降低社會成員的疾病風(fēng)險(xiǎn)。^[1]

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐中，一般將基本醫(yī)療主要分為基本診療技術(shù)、基本用藥、基本醫(yī)療設(shè)施和基本給付費(fèi)用四部分內(nèi)容，進(jìn)行單項(xiàng)或綜合界定，分別制定相應(yīng)的規(guī)范或名錄。

　　(1)基本診療技術(shù)的界定

　　診療技術(shù)是指在臨床診斷和治療中開展的技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目、技術(shù)手段和使用的技術(shù)裝備與衛(wèi)生材料。根據(jù)診療技術(shù)的應(yīng)用范圍、使用的廣泛性、技術(shù)的成熟程度以及醫(yī)療費(fèi)用高低，可把診療技術(shù)分為三類，分別制定不同給付辦法。

　　第一類是自費(fèi)支付的診療技術(shù)項(xiàng)目，主要包括非診療所必需的，診療效果有待進(jìn)一步評估及費(fèi)用昂貴的大型診療設(shè)備(如\Gamma刀、\Chi刀、PET、超高速CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等)；具有科研性質(zhì)的新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用(如心、肺、肝等臟器移植)；非醫(yī)療性服務(wù)項(xiàng)目(如醫(yī)學(xué)美容等)。這類項(xiàng)目被劃為非基本醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予給付。

　　第二類是社會醫(yī)療保險(xiǎn)部分給付的診療技術(shù)項(xiàng)目，主要包括診療所必需、療效肯定但費(fèi)用支出巨大的診療技術(shù)(如CT、MRI檢查、腎透析、昂貴的醫(yī)用衛(wèi)生材料等)。這類項(xiàng)目一般先由職工自行承擔(dān)一定比例或一定基數(shù)的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金部分給付范圍。

　　第三類是基本診療技術(shù)項(xiàng)目，指除了自費(fèi)和部分給付的診療項(xiàng)目以外的其他診療項(xiàng)目。基本診療技術(shù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍，按基本費(fèi)用給付的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(2)基本藥物的界定

　　根據(jù)臨床基本需要、安全有效、方便使用、經(jīng)濟(jì)合理等原則，可將藥物分為三大類，分別制定不同的給付辦法。

　　第一類是可報(bào)銷的基本藥物，為全國統(tǒng)一的、社會醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)提供的藥物品種，主要是療效肯定、毒副作用小、使用廣泛、價(jià)格合理、能夠承擔(dān)其費(fèi)用的藥物。這類藥物由國家統(tǒng)一遴選并制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，其費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍。

　　第二類是部分報(bào)銷的藥物，主要是療效肯定、毒副作用小、使用相對廣泛、價(jià)格比較合理、根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險(xiǎn)籌資水平可以部分承擔(dān)其費(fèi)用的藥物。這類藥物一般由職工自行承擔(dān)一定比例或一定數(shù)額的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金部分給付范圍。

　　第三類是自費(fèi)藥物，除上述兩類藥物品種以外的其他藥物品種，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍?！皥?bào)銷”和“部分報(bào)銷”藥品目錄按“總量控制”原則，可定期不定期滾動調(diào)整。

　　(3)基本醫(yī)療設(shè)施的界定

　　基本醫(yī)療設(shè)施主要指生活服務(wù)設(shè)施，包括就診環(huán)境、病房條件等與醫(yī)療技術(shù)活動非直接相關(guān)的輔助性服務(wù)設(shè)施?；旧钤O(shè)施可以某一等級的綜合醫(yī)院普通病房(現(xiàn)階段一般為房內(nèi)設(shè)多張床位，無空調(diào)、電話、公用衛(wèi)生間等)為標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)及其以下的床位費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍；凡高出該床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用差額部分，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍。專科醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)可比照綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)調(diào)整。

　　(4)基本給付費(fèi)用的界定

　　參保職工按基本診療技術(shù)、基本藥物和基本設(shè)施規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可采用起付線(所謂門檻)、按比例共付、單病種限額、年度醫(yī)療總費(fèi)用最高給付額(即“封頂線”)等辦法確定基本醫(yī)療費(fèi)用給付額。

　　年度最高給付額(封頂線)的確定一般可用兩種方法：一是參照當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的若干倍確定。二是根據(jù)“以收定支”的原則，根據(jù)基金給付能力和實(shí)際支出情況進(jìn)行測算確定。

　　超出基本治療范圍的醫(yī)療費(fèi)用，可通過社會高額病種統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)、職工互助保險(xiǎn)、商業(yè)性特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)加以解決。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)因適用的對象不同，有不同的具體表現(xiàn)形式。現(xiàn)階段我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要表現(xiàn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三種醫(yī)療保險(xiǎn)形式。此外，公費(fèi)醫(yī)療制度在現(xiàn)階段也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)表現(xiàn)形式之一。

　　(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指按照用人單位和職工的承受能力來確定基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)政府、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，實(shí)行個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，以較低的籌資水平，盡可能覆蓋城鎮(zhèn)所有職工的基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是我國最早建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要包括如下內(nèi)容：

　　(1)建立合理負(fù)擔(dān)的共同繳費(fèi)機(jī)制。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，體現(xiàn)國家社會保險(xiǎn)的強(qiáng)制特征和權(quán)力與義務(wù)的統(tǒng)一，不僅可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)個(gè)人自我保障意識。

　　(2)建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個(gè)人專項(xiàng)使用的個(gè)人賬戶基金組成。個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)按30％左右劃人個(gè)人賬戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶專項(xiàng)用于本人醫(yī)療費(fèi)用支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，本金和利息歸個(gè)人所有。

　　(3)建立統(tǒng)賬分開、范圍明確的支付機(jī)制。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶確定各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院(大額)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶主要支付門診(小額)醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金要有嚴(yán)格的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

　　(4)建立統(tǒng)一的社會化管理服務(wù)體制?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一定統(tǒng)籌層次的社會經(jīng)辦，原則上以地級市為統(tǒng)籌層次，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時(shí)支付。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金采用國家、用人單位、個(gè)人三方共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制，實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的管理模式，在一定社會范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)基金的統(tǒng)籌調(diào)劑，均衡費(fèi)用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)社會公平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將過去由用人單位分擔(dān)的基金管理風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)為主要由政府承擔(dān)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，任何單位和個(gè)人都不得擠占和挪用。保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由各級財(cái)政預(yù)算解決，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。統(tǒng)籌基金不能出現(xiàn)赤字，以收定支，量人為出，收支平衡。

　　(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍之外的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題而作出的新制度安排，涉及非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的切身利益，通過統(tǒng)籌共濟(jì)保障城鎮(zhèn)居民住院和門診大病的基本醫(yī)療需求。

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的是對城鎮(zhèn)非職工居民的基本醫(yī)療需求提供制度保障。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集主要采取個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合，財(cái)政補(bǔ)助向困難人群傾斜辦法。對老年居民、學(xué)生兒童以及低保人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、二級及以上重度殘疾人員、孤兒及特困家庭子女等人群，給予參保繳費(fèi)部分補(bǔ)助和全額補(bǔ)助的優(yōu)惠政策。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的對象主要是弱勢群體，弱勢群體主要有以下三類：一是貧困者群體；二是老年人群體；三是殘疾人群體、失業(yè)者群體。

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，應(yīng)遵循以下四個(gè)原則：一是堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平、保障水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平以及各方承受能力相適應(yīng)。二是堅(jiān)持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療需求，兼顧門診。三是堅(jiān)持政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)、單位分擔(dān)相結(jié)合，建立多渠道籌資機(jī)制。四是堅(jiān)持低水平、全覆蓋，以收定支，收支基本平衡，略有節(jié)余。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：

　　(1)適用的對象不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)適用于有工作單位或者從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)適用于具有城鎮(zhèn)戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。

　　(2)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與費(fèi)用的來源不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高，不享受政府補(bǔ)貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼，以提高城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)水平。

　　(3)待遇標(biāo)準(zhǔn)不同。城鎮(zhèn)職工均有一定的收入，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平較高，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)較高；而城鎮(zhèn)居民沒有收入，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　(4)繳費(fèi)期限不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立了最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限即男25年、女20年的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。

　　(三)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行農(nóng)民自愿參加、多方籌資，以收定支、保障適度，公開公平、民主監(jiān)督的原則。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病住院統(tǒng)籌為主兼顧門診醫(yī)療。2002年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度——實(shí)行以縣為統(tǒng)籌單位以大病統(tǒng)籌為主的模式，是我國轉(zhuǎn)型時(shí)期為農(nóng)民建立的初級醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國開始試點(diǎn)；2007年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)入全面推進(jìn)階段；2008年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療已覆蓋全國所有縣(市、區(qū))，制度的基本框架已初步確立。但是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度至今仍然由執(zhí)政黨的執(zhí)政綱領(lǐng)文件、政府各相關(guān)部門的規(guī)范性政策文件、縣級政府執(zhí)行政策的規(guī)范性文件等予以規(guī)制，并通過自上而下的行政力量主導(dǎo)推行。

　　我國政府在20世紀(jì)90年代初提出建立、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，一些地方開始積極探索新的合作醫(yī)療形式，形成了具有地方特色的合作醫(yī)療模式。進(jìn)入21世紀(jì)后，伴隨我國經(jīng)濟(jì)連續(xù)地高速增長和綜合國力的迅速提升，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)進(jìn)入了“工業(yè)支持農(nóng)業(yè)，城市反哺農(nóng)村”的發(fā)展新階段，2003年在農(nóng)村開展建設(shè)新型合作醫(yī)療體制的全面試點(diǎn)工作。經(jīng)過這幾年的試點(diǎn)已經(jīng)取得了較為理想的成效。2007、2008兩年國家將參合籌資標(biāo)準(zhǔn)由每人50元提高到100元，其中中央和地方財(cái)政對參合農(nóng)村的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由40元提高到80元，各地則根據(jù)實(shí)際可適當(dāng)提高統(tǒng)籌層次。2009年，全國新農(nóng)合籌資水平達(dá)到每人每年100元，其中中央財(cái)政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按40元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，對東部省份按照中西部地區(qū)的一定比例給予補(bǔ)助；地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于40元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)增加到不低于20元。東部地區(qū)的人均籌資水平應(yīng)不低于中西部地區(qū)。2010年開始，全國新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元，其中中央財(cái)政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按60元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，對東部省份按照中西部地區(qū)一定比例給予補(bǔ)助；地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高到60元，確有困難的地方可分兩年到位。農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由每人每年20元增加到30元，困難地區(qū)可分兩年到位。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)踐中存在的問題主要如下：

　　(1)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資問題。資金的籌集是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有效實(shí)施的前提條件，新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集渠道主要是政府和農(nóng)民個(gè)人。隨著住院費(fèi)用補(bǔ)償率的提高，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高。在農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不斷增加的同時(shí)，各級政府對參合農(nóng)民的補(bǔ)助也大幅增加?；I資難的問題主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是政府籌集合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金的能力不足。由于中央政策對地方財(cái)政各自應(yīng)負(fù)擔(dān)比例并未作出明確的規(guī)定，籌資主體在各級地方政府出現(xiàn)了責(zé)任下移的狀況，造成缺乏財(cái)力保障的縣級政府成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要支出主體。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，財(cái)政和集體的投入都能很快到位，但在經(jīng)濟(jì)比較困難的地區(qū)，縣、鄉(xiāng)的財(cái)政投入?yún)s很難到位。由于地方政府財(cái)政力量有限，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康穩(wěn)定發(fā)展缺乏制度保障。二是農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療積極性不高。由于現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平不高，許多農(nóng)民對合作醫(yī)療缺乏信任，也缺乏健康投入和互助共濟(jì)的意識。同時(shí)，在收費(fèi)形式上又主要采取村干部上門收取的形式，而由于亂收費(fèi)、亂集資現(xiàn)象的存在，使農(nóng)民對主管部門不信任，進(jìn)而對新型農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生了懷疑。

　　籌資不能夠順利進(jìn)行，補(bǔ)償就得不到保證，這樣再次影響了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信心，從而影響了參與率，參與率不高又會導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平低下，形成基金規(guī)模較小，抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)能力降低，一旦遇到大病無力補(bǔ)償，就會使農(nóng)民對合作醫(yī)療的信任度再度下降，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。

　　(2)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的逆向選擇問題。逆向選擇是指新型農(nóng)村合作醫(yī)療交易方之間的信息不對稱，導(dǎo)致老、弱、病、殘、收入較低、支付能力有限等高風(fēng)險(xiǎn)人群積極涌入合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)；身體健康、收入較高、支付能力較強(qiáng)者的低風(fēng)險(xiǎn)人群則滯留在合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外，缺乏參保積極性，不愿意參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)民參合逆向選擇的存在，導(dǎo)致計(jì)算保費(fèi)的技術(shù)基礎(chǔ)“大數(shù)法則”失靈，造成統(tǒng)籌資金存在入不敷出的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。

　　(3)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的保障有限性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)以大病統(tǒng)籌為目標(biāo)，旨在解決我國農(nóng)民所面臨的大病風(fēng)險(xiǎn)問題的制度。大部分的醫(yī)療費(fèi)用還是得由參合人員自己來承擔(dān)，合作醫(yī)療補(bǔ)償根本不能有效解決農(nóng)民“因病致貧”的問題。同時(shí)，對于大多數(shù)農(nóng)民來說，他們?nèi)粘５玫亩际切〔?，一般在門診治療即可。然而，新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要限于住院治療的病人和幾種特殊病癥的救治，基本無法覆蓋普通醫(yī)療門診治療，導(dǎo)致農(nóng)民交付了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，卻基本沒有享受到國家的醫(yī)療補(bǔ)貼。新型農(nóng)村合作醫(yī)療根本沒有解決大多數(shù)農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問題。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度與先前的合作醫(yī)療制度有著以下四個(gè)方面的區(qū)別：

　　(1)組織方式不同。新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)是政府主導(dǎo)下的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，即由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民參與的合作醫(yī)療；先前的合作醫(yī)療則主要依靠鄉(xiāng)村社區(qū)自行組織，缺乏政府主導(dǎo)和財(cái)政支持。

　　(2)資金來源方式不同。新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源，主要靠以政府投入為主的多方籌資，中央和地方財(cái)政每年都要安排專項(xiàng)資金予以支持，中央財(cái)政和地方財(cái)政各占1／3，農(nóng)民個(gè)人繳納1／3，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織有條件的也要給予資金扶持；先前的合作醫(yī)療資金，主要靠個(gè)人繳納和村級集體經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，政府各級財(cái)政不負(fù)籌資責(zé)任。

　　(3)統(tǒng)籌方式不同。新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)以“大病統(tǒng)籌”為主，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題；先前的合作醫(yī)療主要解決小傷小病，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。

　　(4)統(tǒng)籌地域范圍不同。新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌和管理的體制，統(tǒng)籌的范圍大，互助共濟(jì)的作用大；先前的合作醫(yī)療一般都以村為單位統(tǒng)籌，少數(shù)以鄉(xiāng)為單位統(tǒng)籌，互助共濟(jì)的能力較小。

　　(四)公費(fèi)醫(yī)療制度

　　公費(fèi)醫(yī)療制度是對國家機(jī)關(guān)工作人員提供免費(fèi)醫(yī)療及預(yù)防服務(wù)的一種醫(yī)療制度。公費(fèi)醫(yī)療制度是一種福利型的國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)施的對象是國家機(jī)關(guān)工作人員。新中國成立初期的公費(fèi)醫(yī)療制度覆蓋范圍較廣，不僅包括國家機(jī)關(guān)工作人員，而且還包括事業(yè)單位和在校大學(xué)生、研究生等?，F(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療制度覆蓋范圍較小，僅限于國家機(jī)關(guān)工作人員。1989年的《公費(fèi)醫(yī)療管理規(guī)定》確立了公費(fèi)醫(yī)療的適用對象和醫(yī)療費(fèi)用的開支范圍。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)實(shí)行統(tǒng)籌統(tǒng)支，使用時(shí)可按照情況重點(diǎn)支付，不允許分配給本人。享受公費(fèi)醫(yī)療人員的門診費(fèi)，住院所需診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)，門診或者住院中經(jīng)醫(yī)師處方開具的藥費(fèi)，均由公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支付。

　　公費(fèi)醫(yī)療制度是我國現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，不同于前述三個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具有特定的適用對象和范圍。從20世紀(jì)50年代建立以來，我國公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對保護(hù)國家機(jī)關(guān)工作人員的身體健康、促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展發(fā)揮了重要作用。1994年《關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)意見》開始了公費(fèi)醫(yī)療的改革。隨著國家經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，原有的公費(fèi)醫(yī)療制度已難以適應(yīng)現(xiàn)行體制的要求，存在的缺陷和矛盾日益突出，主要表現(xiàn)為如下幾個(gè)方面：

　　(1)享受醫(yī)療保險(xiǎn)人員的范圍較小、覆蓋面較窄。我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度只適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員、國有企業(yè)及部分集體企業(yè)的職工。城鎮(zhèn)其他勞動者，特別是非公有制企業(yè)勞動者如私營企業(yè)職工、大部分外商投資企業(yè)職工和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的雇員等沒有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分勞動者的醫(yī)療健康得不到有效保障。從我國經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和改革看，非公有制企業(yè)的發(fā)展將越來越快，從業(yè)人員也越來越多，必須對他們給予必要的醫(yī)療保障。此外，城鎮(zhèn)居民沒有享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，缺乏任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　(2)個(gè)人無須繳納費(fèi)用而享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。按照公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用全部由國家和企業(yè)承擔(dān)，個(gè)人既不要繳費(fèi)，也不要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。從1978年到1997年期間職工醫(yī)療費(fèi)用的增長速度超出了同期國家財(cái)政收入的增長速度。醫(yī)療費(fèi)用的大量增加，使國家財(cái)政難以承受，同時(shí)也加大了企業(yè)的困難。

　　(3)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行差別待遇、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制未能有效建立。公費(fèi)醫(yī)療制度實(shí)行差別待遇，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)適用不同的對象、享受不同的醫(yī)療待遇。醫(yī)療保險(xiǎn)的社會化程度低，難以發(fā)揮保險(xiǎn)社會化的作用。以國家財(cái)政劃撥或者從企業(yè)福利提留費(fèi)的方式支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，沒有建立起醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)缺乏行之有效的管理辦法，醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)嚴(yán)重。為追求單位利益和個(gè)人利益，醫(yī)療單位超出病人的病情盲目開處方，非醫(yī)療用品作為處方藥開出，極大地增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出。此外，職工無須繳費(fèi)，也缺乏節(jié)約的意識，造成許多不合理的醫(yī)療費(fèi)支出。

　　公費(fèi)醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我國不斷探索擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，為不同人群建立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，形成了多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃條塊分割、自立門戶的局面。這種分割的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃帶有歧視性，違背了公平性原則，如公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相比，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)比例差別懸殊。多元的醫(yī)療保險(xiǎn)制度容易形成各自為政的局面：一方面，各利益集團(tuán)從自身利益出發(fā)，增加了政策制定和決策過程中協(xié)調(diào)統(tǒng)一的難度；另一方面，機(jī)構(gòu)、部門設(shè)置重復(fù)，加大行政成本，不利于資源利用效率的提高。因此，建立統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)勢在必行。

　　第一，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有廣泛性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)。國家強(qiáng)制用人單位和勞動者個(gè)人及時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，非因法定原因不得減免、緩繳，否則將要承擔(dān)嚴(yán)厲的法律責(zé)任。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對象原則上應(yīng)是與用人單位建立勞動關(guān)系的全體從業(yè)人員，受保人遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)不因性別、地域、收入而有區(qū)別。

　　第二，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取第三方付費(fèi)的獨(dú)特做法。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不是把享受職工基本醫(yī)療服務(wù)需要支付的醫(yī)療費(fèi)直接提供給受?；颊?，而是繞開受保人，與提供基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　第三，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能保障基本的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)受保患者接受醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)償付的醫(yī)療費(fèi)都限定在基本醫(yī)療范圍內(nèi)，患者也只能享受國家規(guī)定的基本藥品、基本檢查、基本診療等一般水平的醫(yī)療服務(wù)。超出限定范圍的醫(yī)療服務(wù)，比如高危病房、專門診治、專門護(hù)理等高檔醫(yī)療服務(wù)，只能由患者自理。

　　第四，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行用人單位與個(gè)人雙向付費(fèi)、統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的運(yùn)作模式。用人單位按照職工工資總額的6％繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中約30％進(jìn)入職工個(gè)人賬戶，其余部分進(jìn)行社會統(tǒng)籌。職工個(gè)人按照本人工資收入的2％繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，全部進(jìn)入個(gè)人賬戶。

　　一是解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展；從而也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力再生產(chǎn)的順利進(jìn)行。

　　二是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

　　三是維護(hù)社會安定的重要保障。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對患病的勞動者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾的重要手段。

　　四是促進(jìn)社會文明和進(jìn)步的重要手段。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是和互助共濟(jì)的社會制度，通過在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)出了“一方有難，八方支援”的新型社會關(guān)系，有利于促進(jìn)社會文明和進(jìn)步。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有以下幾點(diǎn)不同：

　　一是性質(zhì)不同?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是社會保障制度的重要組成部分，政府強(qiáng)制推行，由勞動和社會保障部門承辦，具有非盈利性。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)則由商業(yè)性保險(xiǎn)公司承辦，具有經(jīng)營性和盈利性，遵循市場規(guī)則。

　　二是保險(xiǎn)對象不同。基本醫(yī)療保險(xiǎn)以城鎮(zhèn)職工逐步擴(kuò)大至全體勞動者為對象．凡是基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍內(nèi)的用人單位及其職工都必須參加。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則以個(gè)人自愿參加為原則。

　　三是權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系不同。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，用人單位有義務(wù)為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和醫(yī)療互助金，職工在履行繳費(fèi)義務(wù)后，就可以獲得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療互助相關(guān)待遇的權(quán)利。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間是一種商業(yè)契約關(guān)系。

　　四是保險(xiǎn)費(fèi)的繳納方式不同?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同支付．個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較輕，而商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)則全部由被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　五是保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)不同。基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)可能提供基本醫(yī)療保障，而商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)則按合同規(guī)定給付待遇。