醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，是指用人單位和職工按照一定的費(fèi)率和費(fèi)基繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由基金對參保職工因疾病支付醫(yī)療費(fèi)用所造成的經(jīng)濟(jì)損失給予一定的補(bǔ)償。

　　騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為主要包括：

　?、俾毠⒈救酸t(yī)療保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借他人就診或涂改各種單據(jù)冒領(lǐng)、多報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　?、卺t(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及其工作人員，弄虛作假，為職工騙取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)提供便利。^[1]

　　根據(jù)我國現(xiàn)行立法的規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有下述主要內(nèi)容：

　　(一)醫(yī)療期待遇

　　職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，除完全喪失勞動(dòng)能力者外，只限于規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)。醫(yī)療期的長度根據(jù)職工本人連續(xù)工齡和本單位工齡分檔次確定，最短不少于3個(gè)月，最長一般不超過24個(gè)月；難以治愈的疾病，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，本人申請，勞動(dòng)行政部門批準(zhǔn)后，可適當(dāng)延長醫(yī)療期，但延長期限最多為6個(gè)月。

　　(二)疾病津貼

　　疾病津貼又稱病假工資。職工患病或非因工負(fù)傷，停止工作滿1個(gè)月以上的，停發(fā)工資，由用人單位按其工齡長短給付相當(dāng)于本人工資一定比例的疾病津貼，不得低于當(dāng)?shù)?a href="/wiki/%E6%9C%80%E4%BD%8E%E5%B7%A5%E8%B5%84%E6%A0%87%E5%87%86" title="最低工資標(biāo)準(zhǔn)">最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80％。

　　(三)醫(yī)療待遇

　　職工一般可選擇在與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)合同的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。其保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目主要有：規(guī)定范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用、規(guī)定的檢查費(fèi)用和治療費(fèi)用、規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的住院費(fèi)用。其中，職工個(gè)人賬戶用于支付小額醫(yī)療費(fèi)用，社會統(tǒng)籌基金用于支付大額醫(yī)療費(fèi)用。此外，職工供養(yǎng)親屬患病治療時(shí)，一般僅就某些項(xiàng)目(如藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等)的醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例(一般為50％)的醫(yī)療補(bǔ)助。

　　1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件是，參保人員正常參保，從繳費(fèi)的次月開始享受基本醫(yī)療。

　　參保人員不可以享受醫(yī)療待遇的條件有參保人員非正常參保(如停保、退保等)，參保人員未繳費(fèi)這兩種情況。

　　參保人員欠費(fèi)時(shí)，足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)欠款后方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療待遇，欠費(fèi)期間發(fā)生的費(fèi)用不能報(bào)銷。用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。緩繳期最長不得超過規(guī)定月數(shù)。

　　統(tǒng)籌基金的支付范圍是住院基本醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下部分，門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的部分。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的支付范圍主要包括門診普通疾病的基本醫(yī)療費(fèi)用；住院基本醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額對應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用中，按比例應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額對應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用中，按比例應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用。

　　2．公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

　　國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上對國家公務(wù)員的補(bǔ)充醫(yī)療保障，是保持國家公務(wù)員隊(duì)伍穩(wěn)定、廉潔，保證政府高效運(yùn)行的重要措施。主要包括住院、門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)以及個(gè)人賬戶等方面的補(bǔ)助。

　　3．重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助

　　重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳捆綁，解決患有重大疾病參保人年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線，個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力負(fù)擔(dān)過重的問題。凡是參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員必須參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)。參保單位按本單位人數(shù)(含退休人員)，以上年職工平均工資為基數(shù)計(jì)繳。

　　重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助可以支付住院、門診特定項(xiàng)目。凡參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)的人，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額時(shí)，可以使用重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)進(jìn)行支付。即重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金支付封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的給付是指參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工生病后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照事先規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)，向生病職工提供醫(yī)療服務(wù)為其報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的給付包括病假醫(yī)療期的待遇和醫(yī)療費(fèi)用的支付，病假醫(yī)療期的待遇將在第三節(jié)詳細(xì)闡述，本節(jié)將重點(diǎn)闡述醫(yī)療費(fèi)用的給付待遇。

　　用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》第28條規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。因此，職工享受到的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是國家規(guī)定的治療疾病所需的基本醫(yī)療服務(wù)，而非全部的醫(yī)療服務(wù)。

　　1．起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用支付

　　統(tǒng)籌基金的起付線標(biāo)準(zhǔn)是指統(tǒng)籌基金支付參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用前，按照國家規(guī)定由個(gè)人先使用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的一定額度。只有超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，才由統(tǒng)籌基金按照一定比例支付。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。其中，10％左右只是國家規(guī)定的一般標(biāo)準(zhǔn)，各地可在國家標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地情況合理調(diào)整統(tǒng)籌基金的起付線標(biāo)準(zhǔn)，如上海2010年統(tǒng)籌基金的起付線標(biāo)準(zhǔn)為1500元、北京2010年統(tǒng)籌基金的起付線標(biāo)準(zhǔn)為1800元。

　　起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費(fèi)用(檢查費(fèi)、藥費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)首先由職工個(gè)人醫(yī)療賬戶基金支付，職工個(gè)人醫(yī)療賬戶基金用完后，職工個(gè)人必須先自行承擔(dān)起付費(fèi)，統(tǒng)籌基金不用于支付門診醫(yī)療費(fèi)。

　　2．起付線標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)支付

　　起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的職工醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照一定的比例支付，但統(tǒng)籌基金支付參保職工醫(yī)療費(fèi)用并非無限制，而是有一定的最高支付限額，即年度內(nèi)統(tǒng)籌基金參加醫(yī)保職工醫(yī)療費(fèi)用的最高支付額度。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。統(tǒng)籌基金支付職工住院的大部分醫(yī)療費(fèi)用，職工使用個(gè)人醫(yī)療賬戶基金支付一定比例的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療賬戶基金不足支付的由職工個(gè)人自付。

　　最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

　　另外，超出統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，不在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)支付，而要由大額醫(yī)療保險(xiǎn)、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等支付。

　　3．醫(yī)療費(fèi)支付的除外規(guī)定

　　職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因病、傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用并非都由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。因一些客觀原因引起的病、傷醫(yī)療費(fèi)用，由于具有專門的支付渠道或責(zé)任承擔(dān)，而排除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的適用范圍。

　　根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第30條的規(guī)定，共有四類醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

　　一是應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用。職工因工負(fù)傷或者患職業(yè)病，經(jīng)鑒定屬于工傷的，由工傷保險(xiǎn)基金支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。職工因自身身體機(jī)理病變或者非因工負(fù)傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，一般可由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

　　二是應(yīng)當(dāng)從生育保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用。女職工已繳納生育保險(xiǎn)的，因懷孕、分娩等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用并非自身身體機(jī)理病變而產(chǎn)生的治療醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由生育保險(xiǎn)基金支付報(bào)銷。

　　三是應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。第三人侵權(quán)造成參保人人身傷害而產(chǎn)生的治療醫(yī)療費(fèi)用由侵權(quán)行為人承擔(dān)，賠償參保人的經(jīng)濟(jì)損失。此外，《社會保險(xiǎn)法》第30條第2款還規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

　　四是在境外逗留期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。境外逗留期間患病治療的醫(yī)療費(fèi)用，一般由出境人員自行購買商業(yè)境外保險(xiǎn)解決醫(yī)療費(fèi)用，不屬于國內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍。