醫(yī)療保險管理是指通過一定的機構(gòu)和程序，采取一定的方式、方法和手段，對醫(yī)療保險活動進行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制及監(jiān)督的過程。按照管理層次來劃分，它可以分為國家的宏觀管理和醫(yī)療保險機構(gòu)的微觀管理兩個層面。

　　(1)系統(tǒng)原理：系統(tǒng)是由若干相互聯(lián)系、相互作用的部分組成，在一定環(huán)境中具有特定功能的有機整體。例如，醫(yī)療保險是一個系統(tǒng)，該系統(tǒng)內(nèi)可分若干子系統(tǒng)，如基金管理子系統(tǒng)、財務(wù)管理子系統(tǒng)等。貫徹系統(tǒng)原理，要抓住系統(tǒng)的主要特性：目的性、整體性、層次性、相關(guān)性、滿意性。

　　(2)整分合原理：是指在把握整體性的前提下分工合作。整分合原理要求抓住三個環(huán)節(jié)：整體把握、科學(xué)分解和組織協(xié)調(diào)。整分合原理要求首先從整體要求出發(fā)，制訂整個系統(tǒng)的目標(biāo)，然后對其進行分解，并明確分工，責(zé)任到位，目標(biāo)執(zhí)行過程中遇有矛盾沖突，必須進行協(xié)調(diào)。

　　(3)封閉原理：是指任何一系統(tǒng)內(nèi)的管理手段必須構(gòu)成一個連續(xù)封閉的回路，才能形成有效的管理運動。根據(jù)封閉原理的要求，醫(yī)療保險管理系統(tǒng)應(yīng)由行政決策機構(gòu)(即指揮中心)、經(jīng)辦機構(gòu)(即執(zhí)行機構(gòu))、監(jiān)督機構(gòu)、參保單位、定點醫(yī)療單位和反饋機構(gòu)組成。

　　(4)反饋原理：反饋是指控制系統(tǒng)把信息輸出后，又把作用的結(jié)果運送回來，對信息的再輸出發(fā)生影響，起到控制作用，以達到預(yù)定的目的。醫(yī)療保險管理能否有效關(guān)鍵在于醫(yī)療保險系統(tǒng)中是否有靈敏、準(zhǔn)確、有力的反饋。

　　(5)人本原理：就是以人為中心的管理思想。其主要觀點有：職工是企業(yè)的主體；職工參與是有效管理的關(guān)鍵；使人性得到最完美的發(fā)展是現(xiàn)代管理的核心；服務(wù)于人是管理的根本目的。在我國，醫(yī)療保險事業(yè)剛剛起步，方興未艾，問題和困難很多，只有積極依靠廣大群眾和職工的參與，調(diào)動全社會的力量，集思廣益，才能做好醫(yī)療保險工作，從而提高人民的健康和保障水平。

　　(6)責(zé)任原理：指在合理分工的基礎(chǔ)上明確規(guī)定每個部門和個人必須完成的工作任務(wù)和必須承擔(dān)的與此相應(yīng)的責(zé)任，建立職責(zé)分明的責(zé)任制，是完成任務(wù)和實現(xiàn)目標(biāo)的重要手段，同時也是挖掘人的潛能的最好辦法。

　　(7)效益原理：就是在管理工作中要注意講求實際效益，即以最小的消耗代價，獲得最大的社會經(jīng)濟效益。效益是管理的根本目的。醫(yī)療保險管理，既要講經(jīng)濟效益，又要講社會效益，講究經(jīng)濟效益，也是為創(chuàng)造更多、更好的社會效益服務(wù)。

　　(1)計劃：計劃職能是醫(yī)療保險管理的基本職能，它滲透于其他多種管理職能中，醫(yī)療保險管理首先要制訂醫(yī)療保險計劃，有了計劃才能進行其他各項管理活動。計劃是為實現(xiàn)目標(biāo)而進行的籌劃活動及所制訂的實施步驟與方法，是有預(yù)見性的決策。計劃可以彌補不肯定性和變化所帶來的問題，有利于把精力集中于所要實現(xiàn)的目標(biāo)，同時也有利于對實現(xiàn)目標(biāo)進行有效的控制和管理。

　　(2)組織：計劃制定之后，為了使人們能為實現(xiàn)目標(biāo)而有效地工作，并能夠充分發(fā)揮人、財、物各種要素的作用，就必須設(shè)計和維持一種職務(wù)結(jié)構(gòu)，通過一定的組織機構(gòu)和具體的組織，指揮活動才能完成。這就是組織管理職能的目的。所以，組織是一個重要的職臺巨。

　　(3)指揮與領(lǐng)導(dǎo)：醫(yī)療保險管理是由許多組織和人員共同進行的管理活動。為保證管理活動的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，就必須有統(tǒng)一的指揮，使之能夠自覺地為實現(xiàn)組織的既定目標(biāo)而努力。在現(xiàn)代管理過程中，指導(dǎo)與領(lǐng)導(dǎo)始終處于主導(dǎo)地位，因此，它是管理職能中的一個很重要的方面。

　　(4)協(xié)調(diào)：管理的協(xié)調(diào)職能就是為了有效地實現(xiàn)計劃目標(biāo)，把各項管理活動加以調(diào)節(jié)，引導(dǎo)各個部門、各個環(huán)節(jié)和工作人員之間分工協(xié)作，互相配合，同步地、和諧地完成任務(wù)。協(xié)調(diào)包括縱向協(xié)調(diào)，即上下級單位之間的協(xié)調(diào)；橫向協(xié)調(diào)，即與其他單位的協(xié)調(diào)；以及本部門內(nèi)的協(xié)調(diào)。

　　(5)控制：醫(yī)療保險管理的控制職能，是指按照計劃標(biāo)準(zhǔn)、計量和評價完成情況，及時糾正執(zhí)行過程中的偏差，以確保計劃目標(biāo)的實現(xiàn)。它貫穿于管理的各個方面和全過程。控制的基礎(chǔ)是信息，因此，掌握準(zhǔn)確的信息并及時進行反饋，是實現(xiàn)控制的重要環(huán)節(jié)。

　　醫(yī)療保險的管理是通過一定的管理模式實現(xiàn)的，這主要是指醫(yī)療保險行政與服務(wù)管理的組織制度，其內(nèi)容包括各級醫(yī)療保險管理機構(gòu)的主體、職責(zé)權(quán)限的劃分及其相互間的關(guān)系。

　　(一)醫(yī)療保險行政管理

　　社會保險的行政管理主要包括以下幾個方面的內(nèi)容：

　　(1)醫(yī)療保險的立法；

　　(2)制定醫(yī)療保險的具體政策；

　　(3)研究制定醫(yī)療保險長遠發(fā)展規(guī)劃；

　　(4)督促檢查醫(yī)療保險政策的落實情況；

　　(5)醫(yī)療保險組織機構(gòu)的設(shè)置；

　　(6)醫(yī)療保險人員的配備與培訓(xùn)；

　　(7)對醫(yī)療保險法令、規(guī)章制度實施的監(jiān)督和檢查；

　　(8)受理社會保險方面的申訴，進行調(diào)解和行政性仲裁。

　　(二)醫(yī)療保險服務(wù)管理

　　醫(yī)療保險區(qū)別于其他社會保險的一個顯著特點，就是保險經(jīng)辦機構(gòu)不能直接向參保人提供保險服務(wù)，而必須借助于醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)。由于雙方存在利益上的沖突，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)可能會出現(xiàn)損害醫(yī)療保險部門利益的行為。目前，醫(yī)療保險在全球范圍內(nèi)遇到了很嚴重的問題，即醫(yī)療資源嚴重匱乏，醫(yī)療費用居高不下，國家財政和企業(yè)不堪重負，醫(yī)療質(zhì)量不高，影響了患者的需求。之所以出現(xiàn)這些問題，主要原因就是對醫(yī)療保險服務(wù)的管理不夠。為此，各國紛紛采取措施，加強對醫(yī)療服務(wù)的管理。通過對醫(yī)療服務(wù)加強管理，可以有效地控制醫(yī)療保險費用支出，遏制醫(yī)療資源的浪費。醫(yī)療保險服務(wù)管理包括以下幾方面的內(nèi)容。

　　(1)定點醫(yī)療機構(gòu)的管理。定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。勞動保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價等有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。

　　(2)定點零售藥店的管理。定點零售藥店審查和確定的原則是：保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量；引入競爭機制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員就醫(yī)后購藥和便于管理。愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出申請，并提供規(guī)定的材料。勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料，對零售藥店的定點資格進行審查。統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲定點資格的零售藥店范圍內(nèi)確定定點零售藥店，統(tǒng)發(fā)定點零售藥店標(biāo)牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。

　　(3)基本醫(yī)療保險用藥目錄的管理。基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)進行管理。確定《藥品目錄》中藥品品種時考慮臨床治療的基本需要，也要考慮地區(qū)問的經(jīng)濟差異和用藥習(xí)慣，中西藥并重。納入《藥品目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品，并具備下列條件之一：《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品；符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品；國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進口的藥品。