根本原因分析（RCA）是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程，包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制定問(wèn)題預(yù)防措施。在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問(wèn)題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。

組織的多數(shù)疑難雜癥都有不止于一種應(yīng)對(duì)之法， 這些各不相同的解決之法，對(duì)于組織來(lái)說(shuō)亦有不同程度的資源需求。 因?yàn)檫@種關(guān)聯(lián)性的存在，就需要有一種最為有利的方案，能夠快速解決妥善地解決問(wèn)題。

因此，只顧解決表面原因、而不管根本原因的解決之法成為一種普遍現(xiàn)象，就不足為怪了。 然而，選擇這種急功近利的問(wèn)題解決辦法，治標(biāo)不治本，問(wèn)題免不了要復(fù)發(fā)，其結(jié)果是組織不得不一而再、再而三地重復(fù)應(yīng)對(duì)同一個(gè)問(wèn)題?？梢韵胂?，這些方法的累積成本肯定是驚人的。

根本原因分析法的目標(biāo)是找出：

• 問(wèn)題（發(fā)生了什么）；
• 原因（為什么發(fā)生）；
• 措施（什么辦法能夠阻止問(wèn)題再次發(fā)生）。

所謂根本原因，就是導(dǎo)致我們所關(guān)注的問(wèn)題發(fā)生的最基本的原因。因?yàn)橐饐?wèn)題的原因通常有很多，物理?xiàng)l件、人為因素、系統(tǒng)行為、或者流程因素等等，通過(guò)科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個(gè)根源性原因。

根本原因分析法最常見(jiàn)的一項(xiàng)內(nèi)容是，提問(wèn)為什么會(huì)發(fā)生當(dāng)前情況， 并對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄。 然而，再逐一對(duì)每個(gè)答案問(wèn)一個(gè)為什么，并記錄下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出問(wèn)題的作用因素，并對(duì)所有的原因進(jìn)行分析。這種方法通過(guò)反復(fù)問(wèn)一個(gè)為什么，能夠把問(wèn)題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。

找到根本原因后，就要進(jìn)行下一個(gè)步驟： 評(píng)估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問(wèn)題。 這是另一個(gè)獨(dú)立的過(guò)程，一般被稱(chēng)之為 改正和預(yù)防。當(dāng)我們?cè)趯ふ腋驹虻臅r(shí)候，必須要記住對(duì)每一個(gè)業(yè)已找出的原因也要進(jìn)行評(píng)估，給出改正的辦法，因?yàn)檫@樣做也將有助于整體改善和提高。

根本原因分析作為一個(gè)一般性的術(shù)語(yǔ)，存在著一系列不盡相同的結(jié)構(gòu)化的具體方法，用于解決具體的組織問(wèn)題。

1．因果圖。

這是一種描述一個(gè)結(jié)果和所有可能對(duì)它有影響的原因之間的關(guān)系的方法，其步驟包括：定義問(wèn)題，作圖，描述所有相關(guān)的任務(wù)，復(fù)核圖表，確定糾正行動(dòng)。

2．頭腦風(fēng)暴法。

頭腦風(fēng)暴法是揭示所有可能的原因和所有的選擇方案并導(dǎo)出糾正措施的最有效的一種方法。

頭腦風(fēng)暴法規(guī)則：決不批評(píng)任何一個(gè)想法；快速地寫(xiě)下每個(gè)想法并保持思維流暢；鼓勵(lì)在他人的意見(jiàn)的基礎(chǔ)上提出想法；鼓勵(lì)發(fā)散性的思考；將規(guī)則張貼在團(tuán)隊(duì)成員都能看見(jiàn)的地方。指派一個(gè)記錄員將各種想法寫(xiě)在紙上，要使討論充滿(mǎn)樂(lè)趣，記住即使愚蠢的想法也可能引發(fā)他人想到一個(gè)有用的點(diǎn)子。

3．因果分析——魚(yú)骨圖。

（1）清楚地陳述問(wèn)題或目標(biāo)；

（2）確認(rèn)三到六個(gè)主要的原因類(lèi)別；

（3）運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法在每個(gè)類(lèi)別下填寫(xiě)原因,并將每個(gè)原因聯(lián)系到主要類(lèi)別上去；

（4）針對(duì)每個(gè)原因思考可能對(duì)其起作用的因素,把這些因素放在從原因出發(fā)的一條線上；

（5）討論每個(gè)因素和它如何對(duì)某個(gè)原因起作用，將該信息列在原因旁；

（6）對(duì)最可能的原因達(dá)成一致,將它們?nèi)Τ鰜?lái)，尋找那些重復(fù)出現(xiàn)的原因；

（7）同意將采取的步驟，以收集數(shù)據(jù)確認(rèn)原因或通過(guò)采取糾正措施消除原因。

4．因果分析——WHY-WHY圖。

這是一種簡(jiǎn)單卻有效的方法，通過(guò)層層分解原因找出導(dǎo)致一個(gè)問(wèn)題不斷發(fā)生的根本原因,主要有四個(gè)步驟：選擇問(wèn)題，該問(wèn)題為何出現(xiàn)，那些原因?yàn)楹伟l(fā)生，找出最重要的原由（可能不只一個(gè)）。

WHY-WHY圖使用概述：

（1）確定問(wèn)題或目標(biāo)的，把它寫(xiě)在圖的最左邊的一個(gè)方框內(nèi)，要確保所有成員都知道這個(gè)問(wèn)題或目標(biāo)。

（2）確定原因或任務(wù)，寫(xiě)在方框的右邊的分枝上。

（3）繼續(xù)闡明原因或任務(wù)，并在右邊畫(huà)上新的分枝。

（4）重復(fù)上述步驟直到每個(gè)分枝到達(dá)它的邏輯終點(diǎn)。

（5）檢查樹(shù)狀圖，確定是否需要增加其它信息或者在層次上是否有欠缺的地方。

（6）制定行動(dòng)計(jì)劃。

案例：可靠性工程分析^[2]

RCA分析工作包括對(duì)問(wèn)題的復(fù)查和評(píng)估問(wèn)題的可能原因,過(guò)程的每一步都要注重效果、關(guān)注有數(shù)據(jù)支持的目標(biāo),深入分析這些“因”怎么導(dǎo)出故障的“果”。RCA過(guò)程如圖所示,簡(jiǎn)單描述如下：

1)界定問(wèn)題,明確與問(wèn)題相關(guān)的條件,找出哪些可能和哪些不可能與特定問(wèn)題有關(guān)的因素。

2)描述并界定特定問(wèn)題的可能原因。通過(guò)背景資料和數(shù)據(jù)(可來(lái)自FTA、FMEA或其他工程失效分析結(jié)論、試驗(yàn)結(jié)果、仿真研究結(jié)論、預(yù)試驗(yàn)結(jié)果等)說(shuō)明每個(gè)原因。為了挖掘根本原因及其影響,可能需要預(yù)先進(jìn)行假設(shè),并對(duì)假設(shè)進(jìn)行定量或者定性的驗(yàn)證。

3)通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析工具或者工程判斷將可能原因列表,評(píng)估后判定最有可能的根本原因。采用的評(píng)估判定方法可以是諸如假設(shè)檢驗(yàn),或利用試驗(yàn)分析技術(shù)進(jìn)行定量統(tǒng)計(jì),如果數(shù)據(jù)本來(lái)就是定量的,那么就運(yùn)用決策技術(shù)(可有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),也可無(wú))以找出主要原因,或采取格式化的(決策樹(shù)或效益矩陣)或者非格式化的(比較分析)決策技術(shù)來(lái)縮小根本原因所在的范圍。

4)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)或者過(guò)程描述提供準(zhǔn)確定位真正原因的有效信息,用有助于再現(xiàn)問(wèn)題的手段,在不同的環(huán)境條件下多次模擬可以提高置信水平。

RCA提供了一個(gè)分析問(wèn)題的簡(jiǎn)單易行的方法,該方法通過(guò)正確的提問(wèn)來(lái)引導(dǎo)思考,快速有效的定位問(wèn)題的原因。這個(gè)分析工具可用于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和生產(chǎn)階段的失效模式鑒別,做好RCA工作的幾點(diǎn)好處是:1)提供了一個(gè)鑒定和證實(shí)特定問(wèn)題原因的邏輯思維方法；2)有助于使組織并完成失效模式鑒定的方式規(guī)范化,有助于證實(shí)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和生產(chǎn)過(guò)程中的FMEA分析的失效模式,進(jìn)而更準(zhǔn)確的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；3)提供了一個(gè)簡(jiǎn)單、恰當(dāng)?shù)臎Q定和評(píng)估可能原因的方式；4)適用于產(chǎn)品研發(fā)過(guò)程的各個(gè)階段,有助于許多工程領(lǐng)域問(wèn)題的根本原因分析。

[注]:通過(guò)根本原因分析(RCA)明確主要根源后,針對(duì)性地確定改進(jìn)目標(biāo),采取改進(jìn)措施,如果要求進(jìn)行優(yōu)化參數(shù),則可使用例如優(yōu)選法、尋優(yōu)技術(shù)(例如單純形法、EVOP……、)試驗(yàn)設(shè)計(jì)(DOE及田口玄一方法)等工具輔助解決。當(dāng)證明措施有效后,控制改進(jìn)過(guò)程的穩(wěn)定運(yùn)行以保證落實(shí)改進(jìn)措施。