根本原因分析（RCA）是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。

組織的多數(shù)疑難雜癥都有不止于一種應(yīng)對之法， 這些各不相同的解決之法，對于組織來說亦有不同程度的資源需求。 因?yàn)檫@種關(guān)聯(lián)性的存在，就需要有一種最為有利的方案，能夠快速解決妥善地解決問題。

因此，只顧解決表面原因、而不管根本原因的解決之法成為一種普遍現(xiàn)象，就不足為怪了。 然而，選擇這種急功近利的問題解決辦法，治標(biāo)不治本，問題免不了要復(fù)發(fā)，其結(jié)果是組織不得不一而再、再而三地重復(fù)應(yīng)對同一個(gè)問題?？梢韵胂螅@些方法的累積成本肯定是驚人的。

根本原因分析法的目標(biāo)是找出：

• 問題（發(fā)生了什么）；
• 原因（為什么發(fā)生）；
• 措施（什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生）。

所謂根本原因，就是導(dǎo)致我們所關(guān)注的問題發(fā)生的最基本的原因。因?yàn)橐饐栴}的原因通常有很多，物理?xiàng)l件、人為因素、系統(tǒng)行為、或者流程因素等等，通過科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個(gè)根源性原因。

根本原因分析法最常見的一項(xiàng)內(nèi)容是，提問為什么會發(fā)生當(dāng)前情況， 并對可能的答案進(jìn)行記錄。 然而，再逐一對每個(gè)答案問一個(gè)為什么，并記錄下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出問題的作用因素，并對所有的原因進(jìn)行分析。這種方法通過反復(fù)問一個(gè)為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。

找到根本原因后，就要進(jìn)行下一個(gè)步驟： 評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。 這是另一個(gè)獨(dú)立的過程，一般被稱之為 改正和預(yù)防。當(dāng)我們在尋找根本原因的時(shí)候，必須要記住對每一個(gè)業(yè)已找出的原因也要進(jìn)行評估，給出改正的辦法，因?yàn)檫@樣做也將有助于整體改善和提高。

根本原因分析作為一個(gè)一般性的術(shù)語，存在著一系列不盡相同的結(jié)構(gòu)化的具體方法，用于解決具體的組織問題。

1．因果圖。

這是一種描述一個(gè)結(jié)果和所有可能對它有影響的原因之間的關(guān)系的方法，其步驟包括：定義問題，作圖，描述所有相關(guān)的任務(wù)，復(fù)核圖表，確定糾正行動。

2．頭腦風(fēng)暴法。

頭腦風(fēng)暴法是揭示所有可能的原因和所有的選擇方案并導(dǎo)出糾正措施的最有效的一種方法。

頭腦風(fēng)暴法規(guī)則：決不批評任何一個(gè)想法；快速地寫下每個(gè)想法并保持思維流暢；鼓勵在他人的意見的基礎(chǔ)上提出想法；鼓勵發(fā)散性的思考；將規(guī)則張貼在團(tuán)隊(duì)成員都能看見的地方。指派一個(gè)記錄員將各種想法寫在紙上，要使討論充滿樂趣，記住即使愚蠢的想法也可能引發(fā)他人想到一個(gè)有用的點(diǎn)子。

3．因果分析——魚骨圖。

（1）清楚地陳述問題或目標(biāo)；

（2）確認(rèn)三到六個(gè)主要的原因類別；

（3）運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法在每個(gè)類別下填寫原因,并將每個(gè)原因聯(lián)系到主要類別上去；

（4）針對每個(gè)原因思考可能對其起作用的因素,把這些因素放在從原因出發(fā)的一條線上；

（5）討論每個(gè)因素和它如何對某個(gè)原因起作用，將該信息列在原因旁；

（6）對最可能的原因達(dá)成一致,將它們?nèi)Τ鰜?，尋找那些重?fù)出現(xiàn)的原因；

（7）同意將采取的步驟，以收集數(shù)據(jù)確認(rèn)原因或通過采取糾正措施消除原因。

4．因果分析——WHY-WHY圖。

這是一種簡單卻有效的方法，通過層層分解原因找出導(dǎo)致一個(gè)問題不斷發(fā)生的根本原因,主要有四個(gè)步驟：選擇問題，該問題為何出現(xiàn)，那些原因?yàn)楹伟l(fā)生，找出最重要的原由（可能不只一個(gè)）。

WHY-WHY圖使用概述：

（1）確定問題或目標(biāo)的，把它寫在圖的最左邊的一個(gè)方框內(nèi)，要確保所有成員都知道這個(gè)問題或目標(biāo)。

（2）確定原因或任務(wù)，寫在方框的右邊的分枝上。

（3）繼續(xù)闡明原因或任務(wù)，并在右邊畫上新的分枝。

（4）重復(fù)上述步驟直到每個(gè)分枝到達(dá)它的邏輯終點(diǎn)。

（5）檢查樹狀圖，確定是否需要增加其它信息或者在層次上是否有欠缺的地方。

（6）制定行動計(jì)劃。

案例：可靠性工程分析^[2]

RCA分析工作包括對問題的復(fù)查和評估問題的可能原因,過程的每一步都要注重效果、關(guān)注有數(shù)據(jù)支持的目標(biāo),深入分析這些“因”怎么導(dǎo)出故障的“果”。RCA過程如圖所示,簡單描述如下：

1)界定問題,明確與問題相關(guān)的條件,找出哪些可能和哪些不可能與特定問題有關(guān)的因素。

2)描述并界定特定問題的可能原因。通過背景資料和數(shù)據(jù)(可來自FTA、FMEA或其他工程失效分析結(jié)論、試驗(yàn)結(jié)果、仿真研究結(jié)論、預(yù)試驗(yàn)結(jié)果等)說明每個(gè)原因。為了挖掘根本原因及其影響,可能需要預(yù)先進(jìn)行假設(shè),并對假設(shè)進(jìn)行定量或者定性的驗(yàn)證。

3)通過統(tǒng)計(jì)分析工具或者工程判斷將可能原因列表,評估后判定最有可能的根本原因。采用的評估判定方法可以是諸如假設(shè)檢驗(yàn),或利用試驗(yàn)分析技術(shù)進(jìn)行定量統(tǒng)計(jì),如果數(shù)據(jù)本來就是定量的,那么就運(yùn)用決策技術(shù)(可有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),也可無)以找出主要原因,或采取格式化的(決策樹或效益矩陣)或者非格式化的(比較分析)決策技術(shù)來縮小根本原因所在的范圍。

4)通過現(xiàn)場試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)或者過程描述提供準(zhǔn)確定位真正原因的有效信息,用有助于再現(xiàn)問題的手段,在不同的環(huán)境條件下多次模擬可以提高置信水平。

RCA提供了一個(gè)分析問題的簡單易行的方法,該方法通過正確的提問來引導(dǎo)思考,快速有效的定位問題的原因。這個(gè)分析工具可用于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和生產(chǎn)階段的失效模式鑒別,做好RCA工作的幾點(diǎn)好處是:1)提供了一個(gè)鑒定和證實(shí)特定問題原因的邏輯思維方法；2)有助于使組織并完成失效模式鑒定的方式規(guī)范化,有助于證實(shí)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和生產(chǎn)過程中的FMEA分析的失效模式,進(jìn)而更準(zhǔn)確的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估；3)提供了一個(gè)簡單、恰當(dāng)?shù)臎Q定和評估可能原因的方式；4)適用于產(chǎn)品研發(fā)過程的各個(gè)階段,有助于許多工程領(lǐng)域問題的根本原因分析。

[注]:通過根本原因分析(RCA)明確主要根源后,針對性地確定改進(jìn)目標(biāo),采取改進(jìn)措施,如果要求進(jìn)行優(yōu)化參數(shù),則可使用例如優(yōu)選法、尋優(yōu)技術(shù)(例如單純形法、EVOP……、)試驗(yàn)設(shè)計(jì)(DOE及田口玄一方法)等工具輔助解決。當(dāng)證明措施有效后,控制改進(jìn)過程的穩(wěn)定運(yùn)行以保證落實(shí)改進(jìn)措施。