住院醫(yī)療保險是指保險人對被保險人因意外事故或疾病需住院治療而支出的各項費用負保險給付責(zé)任的健康保險。^[1]

目的在于解決被保險人因住院而產(chǎn)生的高額費用支出問題。為了防止被保險人故意延長住院時間產(chǎn)生不合理醫(yī)療費用開支，對于首次投?；蚍沁B續(xù)投保住院醫(yī)療保險時有免賠期規(guī)定，且通常重大疾病住院免責(zé)期長于一般疾病住院免責(zé)期。但是，對于意外傷害住院和連續(xù)投保的則無免責(zé)期規(guī)定。這類保險合同通常還有最長住院天數(shù)和每日補貼金額等規(guī)定。^[2]

1．保險責(zé)任

在本合同有效期內(nèi)，被保險人因意外傷害或合同生效60日后(續(xù)保除外)因疾病在指定醫(yī)院住院所支付的住院醫(yī)療費用，依下列約定承擔(dān)保險責(zé)任：

(1)住院費保障。住院費保險金按被保險人實際住院床位費用給付，并規(guī)定每日給付限額和每次住院最長給付天數(shù)。

(2)住院雜項費及手術(shù)費保障。對被保險人因每次住院所引起的雜項費及手術(shù)費，保險公司按約定的比例計算給付保險金。雜項費及手術(shù)費指一般護理費、醫(yī)藥費、治療費、診療費、檢查費、化驗費，放射費、麻醉費、輸血費、輸氧費、材料費、手術(shù)費。在本合同有效期內(nèi)，被保險人不淪一次或多次發(fā)生住院醫(yī)療費用，保險公司均按規(guī)定分別給付保險金，當(dāng)累計給付保險金達到保險金額全數(shù)時，合同效力終止。

2．責(zé)任免除

因下列原因之一，致使被保險人支付的住院醫(yī)療費用，保險公司不負給付保險金責(zé)任：

(1)投保人的故意行為致被保險人傷害、患病住院；

(2)被保險人故意犯罪或拒捕；

(3)被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；

(4)被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外；

(5)被保險人駕駛無照或法律禁止的機動交通工具及無有效駕照或酒后駕駛機動交通工具；

(6)投保前已患的各種慢性疾?。?

(7)被保險人被確診患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)期間；

(8)被保險人妊娠、安胎、流產(chǎn)、分娩、節(jié)育，以及由此而引起的損害或疾病；

(9)美容手術(shù)、外科整形、天生畸形矯正，牙齒治療及手術(shù)；

(10)購置移植器官、安裝人工器官、購買輪椅、心臟起搏器、助聽器及配鏡；

(11)被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動，武術(shù)比賽，摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動；

(12)戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；

(13)核爆炸、核輻射或核污染及因此導(dǎo)致的疾?。?

(14)一般身體檢查、療養(yǎng)、康復(fù)治療、特別護理或靜養(yǎng)；

(15)社會醫(yī)療保險管理部門規(guī)定的自費項目和藥品；

(16)未經(jīng)衛(wèi)生管理部門批準的醫(yī)療收費項目。

3．保險期間、保險金額和保險費

保險期間為一年，自保險公司同意承保、收取保險費并簽發(fā)保險單次日0時起開始生效，至約定的終止日24時止。

保險金額最低為人民幣1萬元，保險金額一經(jīng)確定，保險期間內(nèi)不得變更。本合同的保險費根據(jù)被保險人的年齡，按照《個人住院醫(yī)療保險費率表》交納保險費，投保時一次交清。

保險期間屆滿寸，投保人提出申請，經(jīng)保險公司同意后可續(xù)保本保險。續(xù)保時，保險費應(yīng)按續(xù)保當(dāng)時年齡對應(yīng)的費率計算并一次交清。保險公司有權(quán)調(diào)整該保險的保險費率，經(jīng)調(diào)整的保險費率將通知投保人，白續(xù)保起適用。被保險人在保險期間內(nèi)住院且延續(xù)至保險期間屆滿時仍未出院，經(jīng)保險公司同意續(xù)保的，其住院醫(yī)療費用根據(jù)實際發(fā)生時間，按原保單和新保單分別承擔(dān)保險責(zé)任。

4．如實告知

訂立保險合同時，保險公司須向投保人明確說明保險條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人、被保險人應(yīng)當(dāng)如實告知；投保人、被保險人故意未履行如實告知義務(wù)，保險公司有權(quán)解除合同，并對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不負給付保險金的責(zé)任并不退還保險費；投保人、被保險人因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險公司決定是否同意承保或提高費率的，保險公司有權(quán)解除合同，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，合同解除前發(fā)生的保險事故，保險公司不負給付保險金的責(zé)任，并在扣除手續(xù)費后退還保險費。

合同其他事項與重大疾病保險基本相同。

1．投保人、被保險人應(yīng)于知道或應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起10日內(nèi)通知保險公司。否則投保人、被保險人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使保險人增加的勘查、檢驗等項費用，因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。被保險人在非指定醫(yī)院就醫(yī)，必須事先征得保險公司同意，否則保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。

2．保險金的申請。被保險人發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用支付，由被保險人作為申請人，于被保險人出院后30日內(nèi)，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向保險公司申請給付保險金：(1)保險單及交費憑證；(2)被保險人戶籍證明及身份證明；(3)由保險公司指定醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書(寫明診斷全稱、簡單病史及治療過程)及住院醫(yī)療費用的原始憑證，結(jié)算明細表和處方；(4)與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。保險公司收到申請人的保險余給付申請書及上述證明和資料后，對確定屬于保險責(zé)任的，在與申請人達成有關(guān)給付保險金數(shù)額的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金責(zé)任。對于不屬于保險責(zé)任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。被保險人對保險公司請求給付保險金的權(quán)利，白其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)不行使而消滅。

3．爭議處理。在本合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議的，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商未達成協(xié)議的，可申請仲裁或向保險單簽發(fā)地人民法院提起訴訟。