bob博博體育下載地址-DRG/DIP試點中標盤點，頭部效應初現(xiàn)~

日前，國家醫(yī)療保障局(下文簡稱國家醫(yī)保局)發(fā)布了《2020年醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)計快報》。對于備受關(guān)注的醫(yī)保支付改革進程，《快報》提到30個CHS-DRG試點城市已全部通過模擬運行前的評估考核，進入模擬運行階段。盡管經(jīng)歷了疫情的打斷，CHS-DRG的試點還是如原定計劃一樣進入了模擬運行階段。

對于去年年中開始的DIP試點，《快報》也提到71個試點城市目前也在緊鑼密鼓試點之中。按照原定計劃，2021年3月起，技術(shù)準備和配套政策制訂完善的試點地區(qū)在備案后可以先行啟動實際付費。最遲2021年年底前，全部試點地區(qū)都需進入實際付費階段。

盡管DIP試點啟動時間遠晚于CHS-DRG試點，但在推進速度上甚至比同階段的CHS-DRG更快;考慮到多數(shù)DIP試點城市在醫(yī)療信息化水平上并不突出，DIP試點的緊迫性和難度只增不減。

那么，目前DRG/DIP各地的具體中標情況是怎樣的?其中有沒有一些規(guī)律?DRG系統(tǒng)究竟需要什么樣的要素來滿足客戶?動脈網(wǎng)(微信號：Vcbeat)也對當前各地DRG/DIP中標情況進行了梳理，希望能夠回答這些問題。

DRG/DIP市場競爭激烈，頭部效應初現(xiàn)

首先要說明的是，試點DRG/DIP系統(tǒng)主要分為醫(yī)保局端(局端)和醫(yī)院端(院端)。從信息收集的實際出發(fā)，我們選擇了局端作為統(tǒng)計對象。我們對各地醫(yī)保局DRG/DIP系統(tǒng)截至2021年3月的中標公開信息進行了梳理，包括但不限于政府采購網(wǎng)站、各地政府及醫(yī)保局官網(wǎng)、各企業(yè)公開財報、官宣信息以及可以側(cè)面反映中標情況的新聞報告等公開信息。

需要指出的是，這個中標統(tǒng)計仍然不夠完整，包括沒有信息，信息無法得到核實或者只有招標信息卻無中標信息等情況并未列入。這從側(cè)面也反映出我國在信息公開上盡管已有相應的法規(guī)，但在執(zhí)行層面仍然還需要進一步改善。

動脈網(wǎng)制圖

從已經(jīng)公開的CHS-DRG/DIP試點城市中標情況來看，武漢金豆醫(yī)療數(shù)據(jù)科技有限公司(下文簡稱金豆數(shù)據(jù))、國新健康保障服務有限公司(下文簡稱國新健康)這兩家老牌的DRG頭部企業(yè)處于第一集團，并與其他企業(yè)明顯拉開了差距。中標數(shù)量排在第三位的則是泰康養(yǎng)老保險股份有限公司(下文簡稱泰康養(yǎng)老)，雖然相比兩家頭部企業(yè)有較大差距，但與之后的中標企業(yè)也拉開了差距，處于單獨的第二集團。

動脈網(wǎng)制圖

盡管目前國家試點城市的招標還未結(jié)束，但這一輪局端DRG/DIP的市場格局已基本形成。兩大頭部企業(yè)共同搶奪了半數(shù)以上份額，且競爭激烈。從目前的公開信息來看，金豆數(shù)據(jù)在國家試點城市中標中暫時領(lǐng)跑，國新健康暫時位列第二。中標數(shù)第三的泰康養(yǎng)老則位于中間的第二集團。

顯然，在局端DRG/DIP市場，通過激烈的競爭，目前訂單已經(jīng)初步呈現(xiàn)出向頭部企業(yè)集中的趨勢。隨著國家試點城市這一輪招標接近尾聲，未來的競爭將轉(zhuǎn)移到非試點城市的競爭上，動脈網(wǎng)也將適時再做相應的梳理。

哪些因素是未來DRG行業(yè)勝出的關(guān)鍵?

那么，相比其他的競爭者，目前勝出的幾家頭部企業(yè)都有哪些共同的競爭優(yōu)勢獲得了醫(yī)保局的青睞呢?分析來看，無外乎幾點：首先，頭部企業(yè)一般在行業(yè)深耕多年，具有提供一體化解決方案的能力;其次，頭部企業(yè)具有成熟的分組器能力;第三，頭部企業(yè)往往有成功的項目服務經(jīng)歷。

以目前表現(xiàn)突出的金豆數(shù)據(jù)為例。金豆數(shù)據(jù)創(chuàng)始團隊皆來自華中科技大學同濟醫(yī)學院衛(wèi)生統(tǒng)計專業(yè)，自2008年起與國家部委、高校等合作從事醫(yī)保支付方式改革、AI智能編碼、衛(wèi)生技術(shù)評估等領(lǐng)域研究，是典型的學院派產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化實踐者。憑借專業(yè)領(lǐng)域逾十年的耕耘，金豆數(shù)據(jù)參與了多個國家平臺的建設，積累了DRG分組和定價的重要模型及算法。

國新健康前身為海虹控股，通過建設藥械集中采購平臺介入醫(yī)保支付領(lǐng)域。早在2009年，其便與美國ESI集團合作嘗試在國內(nèi)引入PBM模式，在藥品集采以及相關(guān)監(jiān)管方面積累了豐富的經(jīng)驗。PBM模式在國內(nèi)宣告失敗后，公司在2016年開始進入DRG領(lǐng)域，在醫(yī)?？刭M領(lǐng)域做新的嘗試。國新健康在DRG探索中最具代表性的成果莫過于采用點數(shù)法計費的“金華模式”，在控制醫(yī)?；鹬С龇矫孀龀隽擞辛Φ膰L試。

此外，泰康養(yǎng)老和平安醫(yī)?？萍紕t分別從2017年和2019年開始進軍DRG行業(yè)，憑借強大的資源積淀，在短時間內(nèi)搶占了一定市場份額，也是殊為不易。

醫(yī)保支付方式改革在國內(nèi)循序漸進發(fā)展的過程中，金豆數(shù)據(jù)在幾次重要試點工作中均深度參與。2017年國家衛(wèi)健委牽頭的C-DRG“三+3”試點采用了完全自主的CCDT(臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語)和CCHI(全國醫(yī)療服務操作分類編碼)，金豆數(shù)據(jù)全程提供技術(shù)支持。因此，其方案不僅覆蓋三地醫(yī)保局，也在試點醫(yī)院扎根落戶。在國家醫(yī)保局成立之后進行的國家CHS-DRG和DIP試點，金豆數(shù)據(jù)均撥得了“頭籌”，成為CHS-DRG首個招標地區(qū)安陽、DIP首個招標地區(qū)陽泉的建設單位。

在院端，金豆數(shù)據(jù)也有深厚積累。以深圳市第三人民醫(yī)院為例，這家三甲傳染病?？蒲芯啃歪t(yī)院主要承擔深圳市及周邊港、澳、珠海、東莞、惠州地區(qū)的傳染病與重大疫情的防控以及深圳市民的醫(yī)療服務。改擴建二期工程完成后，醫(yī)院總建筑面積超過43萬平方米，總床位達到2300張。

金豆數(shù)據(jù)為其承建的院端系統(tǒng)主要包括醫(yī)生助手和AI病案質(zhì)控系統(tǒng)。前者可幫助醫(yī)生提高病案首次入組正確率，及時反饋填寫錯誤信息，“手把手”教臨床醫(yī)生填寫規(guī)范，切實提高病案填寫質(zhì)量。AI病案質(zhì)控系統(tǒng)則可有效降低病案質(zhì)控人員的審核工作量，實現(xiàn)病案審核人員與臨床醫(yī)生的線上實時溝通。該系統(tǒng)在2019年12月上線后，該院的病案質(zhì)量合格率提升至98%。

由于具有一體化服務能力，金豆數(shù)據(jù)在中標局端系統(tǒng)后也會免費為覆蓋范圍內(nèi)的醫(yī)院提供基礎(chǔ)版院端系統(tǒng)。目前，金豆數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)版院端系統(tǒng)已經(jīng)覆蓋了全國4000多家醫(yī)院。在落地DRG/DIP的過程中，金豆數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對于如何通過數(shù)據(jù)質(zhì)控、科室運營和精細化管理來從醫(yī)保獲取合理合規(guī)的支付是醫(yī)院現(xiàn)階段最大的訴求之一。因此，金豆數(shù)據(jù)也在基礎(chǔ)版系統(tǒng)的基礎(chǔ)之上開發(fā)了一系列升級產(chǎn)品。2021年以來，隨著各家醫(yī)院意識的提升，對于輔助DRG/DIP結(jié)算產(chǎn)品的需求也愈發(fā)旺盛。

“三明模式”一直是醫(yī)改領(lǐng)域的焦點。從2012年開始，三明市開展了醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動的公立醫(yī)院改革。在藥占比、提高醫(yī)技性收入方面取得了顯著成績，受到了國家高層、中央有關(guān)部門和醫(yī)藥衛(wèi)生界及全社會的關(guān)注及充分肯定。在三明醫(yī)改過程中，C-DRG及背后的金豆數(shù)據(jù)功不可沒。

三明地區(qū)從2018年1月1日正式切換到C-DRG支付，運行一年后在多項指標上都有提升。住院次均費用平均增長率從2017年的1.236%降低到0.138%，檢占比超標的醫(yī)院從2017年的12家大幅降低到5家。實施一年后，醫(yī)院控費意識增強，全年節(jié)省醫(yī)療費用總額達3187萬元。同時，64%的醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了醫(yī)?；鹩?/p>

總的來說，院端和局端DRG系統(tǒng)的功能和特點有一定差異。局端需要利用價格杠桿調(diào)節(jié)診療行為，對醫(yī)院端收集的病案首頁數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)計算DRG分組權(quán)重及DRG費率，從而測算出每一組DRG的支付標準，并根據(jù)支付標準對醫(yī)院審核和結(jié)算。因此，局端系統(tǒng)需要對醫(yī)保業(yè)務長期的熟悉積累。

院端系統(tǒng)除了實現(xiàn)支付功能外，還需要提供DRG精細化管理能力，包括通過AI智能編碼提升DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量，基于人工智能的DRG最佳臨床實踐，以及基于大數(shù)據(jù)的績效評價等。除了功能以外，人性化的設計也是院端系統(tǒng)需要關(guān)注的要點，即“好用易用”。

監(jiān)管則是局端和院端需要具備的共同要素。2月19日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》頒布，并將從5月1日起正式實施?！稐l例》明確了基金使用相關(guān)主體的職責，規(guī)范基金使用行為;并健全監(jiān)督體制，強化監(jiān)管措施。

DRG監(jiān)管平臺需要利用監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控指標和預警協(xié)助醫(yī)保局與醫(yī)院，對醫(yī)療服務行為及其費用進行全程監(jiān)督和控制，實現(xiàn)醫(yī)療保險精準管理。聯(lián)動局端和院端從“控制不合理費用增長”“打造醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展”出發(fā)，通過額度管理、智能審核、決策分析將醫(yī)院與醫(yī)保緊密聯(lián)系，從而實現(xiàn)真正意義上的事前有計劃、事中有控制、事后有分析的全過程閉環(huán)監(jiān)管。

在這種背景下，相比分別獨立的局端和院端系統(tǒng)，一體化解決方案在局端和院端的架構(gòu)、設計和使用習慣上一脈相承，可以幫助局端系統(tǒng)和院端系統(tǒng)更好地對接，從而達到事半功倍的效果。

與CHS-DRG相比，DIP或許在分組方式上有所不同，但其本質(zhì)與DRG類似。因此，在系統(tǒng)要求上DIP與DRG事實共通。相比CHS-DRG，DIP更為適合醫(yī)療信息化水平相對不高的地區(qū)。考慮到兩者未來將在較長時期內(nèi)共存，且我國大部分地區(qū)醫(yī)療信息化水平不高的事實，DIP的覆蓋范圍有較大可能更為廣泛。

此外，根據(jù)國家醫(yī)保局的相關(guān)動作，DIP或?qū)⒃谖磥砀采w門診。相比短期住院，門診就診情況的復雜度更甚。因此，無論是局端還是院端，在DIP系統(tǒng)的選擇上或需要更為謹慎。

寫在最后：

作為舶來物，DRG在國外經(jīng)歷多年發(fā)展已經(jīng)較為成熟。從國外的市場競爭格局來看，呈現(xiàn)出高度集中的特點。以DRG主要功能的病案質(zhì)控和智能編碼而言，3M和Optum兩家頭部企業(yè)就占據(jù)了美國70%以上的市場份額。

隨著DRG及DIP試點的逐漸深入，未來的DRG市場將會從分散逐步集中到少數(shù)頭部企業(yè)。提供一體化的服務勢在必行，未能跟上時代者終將會被時代所拋棄。動脈網(wǎng)也將會持續(xù)關(guān)注行業(yè)動態(tài)，為您帶來第一手的分析。