麗星游輪娛樂網址-保費收入超十億，“惠民?！被鹆?，這種白菜價保險你買不買？

保費不到100元、保額超過100萬，一種創(chuàng)新型商業(yè)健康保險——“惠民保”，在數月時間里，投保人數多達數千萬人，成為一大現(xiàn)象級保險產品。

去年3月，國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》之后，全國各地掀起了一波“惠民保”熱潮。據統(tǒng)計，2020年已有近百個城市落地“惠民保”，呈現(xiàn)出“多點開花”新形態(tài)。《中國健康保險發(fā)展報告(2020)》顯示，該產品保障已惠及超過2600萬人，總保費收入超過10億元。

（上圖統(tǒng)計數據截至2020年11月）

“惠民保”的熱度遠不止于此?！睹咳战洕侣劇酚浾咦⒁獾?，今年開年，武漢、長春、昆明、蘭州等城市的“惠民保”陸續(xù)開放投保，青島、上海等更多城市的產品也在醞釀推出當中。越來越多的城市從觀望到入局，“惠民保”將出現(xiàn)在更多人的身邊。

最新理賠案例下，“惠民保”如何發(fā)揮補充醫(yī)保效用？期待“惠民保”落地所在城市的同時，是否有適宜的全國版補充醫(yī)療類產品可供選擇？對于正邁入規(guī)范運作期的“惠民保”而言，消費者投保還有哪些值得關注之處？《每日經濟新聞》記者將為您一一揭曉。

理賠案例：幾十元撬動百萬杠桿

不限年齡、不限職業(yè)、不論健康狀況、且無等待期，2020年7月1日，一款成都市民專屬的普惠性商業(yè)健康保險“惠蓉保”進入正式承保運營期。

惠蓉保一年保費59元，保障內容涵蓋社會基本醫(yī)療保險范圍內的醫(yī)療費用，覆蓋住院費用、門診特病費用，同時保障醫(yī)保范圍外的20種腫瘤及罕見病的高額自費藥品費用，最高保障額度100萬元。

成都醫(yī)保披露的信息顯示，“惠蓉保”整體參保人數超過300萬，完成參保人身份校驗后，10家保險公司于2020年7月28日前順利完成301.79萬人承保工作。

如今承保時間已過去大半年，最大理賠案例浮出水面：客戶王先生因移植手術住院，共發(fā)生醫(yī)療費用68.9萬元，“惠蓉保”將醫(yī)保目錄內的個人自付醫(yī)療費納入保障，扣除2萬元免賠按75%比例報銷，申請人收到報銷款41.67萬元，幫助家庭減輕個人費用負擔65.1%。

（上圖統(tǒng)計數據截至2020年11月）

“惠蓉保”運行三個月后，一款參保人數同樣超過百萬人的“東莞市民保”開始進入保險生效期。東莞市民保每年保費69元，最高保障300萬元，賠付比例85%。

2020年底，“東莞市民保”發(fā)布生效后首個季度的理賠數據顯示，東莞市民保生效的第一個季度，申請理賠的男女比例為59：41，最高賠付金額為95937元，最大索賠年齡是80歲，最小索賠年齡是2歲，發(fā)病率最高的年齡段是61-70歲，健康風險最高的三個部位分別是動脈、心臟和肺，占比分別為20%、19%、和8%。

作為首個全國范圍內首家試點“惠民保”的城市和項目，由深圳市政府首推、平安養(yǎng)老險承保的深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險至今已運行六年，2021年保障方案是39元/年。

如今該項目單筆最大賠付案例出爐：某深圳醫(yī)?；颊撸蚓Y、急性膽源性胰腺炎住院治療200多天，主要費用為西藥“注射用硫酸多粘菌素B”，住院總醫(yī)療費用為450萬元，醫(yī)保報銷270多萬元后，深圳補充醫(yī)療險實際報銷金額為114.5萬元。

截至2020年底，深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險項目參保人超780萬人，覆蓋超過50%的市民，累計理賠受益人數超10萬。

（上圖統(tǒng)計數據截至2020年11月）

當然，上述個案不能代表更普遍的賠付情況?！睹咳战洕侣劇酚浾咚阉鞲鞯蒯t(yī)保局披露的理賠數據發(fā)現(xiàn)，各地“惠民保”理賠案例透露，實際賠付金額在數萬元及數千元水平的情形更為常見，這與惠民保“2萬免賠額”及“賠付比例”的產品設計不無關系。

市民小周近日對《每日經濟新聞》記者表示，自己最近因為肺炎住院，醫(yī)保報銷后自費了1萬多，但沒有超出2萬元的免賠額而無法獲得“惠民保”報銷。

有業(yè)內人士認為，保險公司為了把控風險，通常會對健康險設置年齡、職業(yè)、健康告知等門檻，“惠民保”放開了這些限制，通過提高免賠額、同時限制報銷比例的設計，控制賠付率保持項目的穩(wěn)定性和持續(xù)性，也降低了保費，最大化發(fā)揮保險杠桿作用。

該人士還指出，“惠民保”的初衷是抵御大病風險，與現(xiàn)有醫(yī)保體系形成有效互補，具有明顯的互濟性、福利性和普惠性特征，可以避免老百姓因災難性醫(yī)療支出而導致的因病致貧、因病返貧。不少“惠民保”還加入了特定高額藥品保障等增值服務，增加了產品的賠付力度。

一起蘇惠保理賠案例顯示，蘇州的張先生在2020年因肺鱗癌進行可瑞達抗癌治療?？扇疬_單盒售價人民幣1.8萬元，張先生已購藥7盒，合計花費人民幣12.5萬元。在無免賠額、70%賠付比例下，通過蘇惠保理賠共計人民幣8.8萬元。

投保實操：5款“全國版”產品怎么選

“惠民保”產品條款大同小異：保險期間為1年，保險金額通常在100萬元-300萬元，保費一般不足100元，成為當今健康保險的一種新業(yè)態(tài)。

業(yè)內人士指出，一城一策定制的“惠民保”，符合“發(fā)展補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險以及健康中國戰(zhàn)略”的大趨勢，滿足了新冠疫情以來老百姓對醫(yī)療保障需求的激增。

《每日經濟新聞》記者從保險查查獲得的信息顯示，目前“惠民保”類產品總數130余款，由于銷售時間普遍較短，一般在1-2個月，多數產品目前正處于停售且運行狀態(tài)。目前正處于在售狀態(tài)的產品數量約有20款。

目前在售“惠民保”類主要產品列表：

數據來源：保險查查

對于消費者而言，購買“惠民保”時有哪些值得關注之處？業(yè)內給出五大建議：

一是投保資格：大多數產品要求首先是當地社保參保人身份，需要注意自己是否已經參加當地的基本醫(yī)保，而不是看戶口所在，也要注意基本醫(yī)保的待遇是否延續(xù)；

二是健康告知：有的城市產品不接受帶病體參保，有的可保不可賠，需要看清楚理賠條件；

三是續(xù)保條件：保險年度內新發(fā)重大疾病產生理賠的，次年繼續(xù)購買時是否允許參保，這點有的產品是不允許的，也要注意；

四是報銷范圍：需注意保障的是醫(yī)保范圍內還是醫(yī)保范圍外自費費用；

五是產品性質：有的“城市定制”產品并沒有真正由政府參與，有的是在政府相關部門“見證”下上市，都屬于純商業(yè)產品；需注意產品頁面是否有明確的政府指導單位署名，比如某些地方的“政府指導”僅出現(xiàn)在新聞通稿里，而產品頁面上并無署名，屬于政府支持開展的商業(yè)產品；政府發(fā)文確認的產品才可以認為是真正意義上的政府主導產品。

對于所在城市尚且沒有專屬“惠民保”的居民而言，另有企業(yè)推出全國版可作為選擇?！睹咳战洕侣劇酚浾邷y評了趣易保百萬醫(yī)療險、碧桂園全國社區(qū)版、58惠民保、360城惠保、全民普惠保五款“全國版”產品。

數據來源：保險查查

1、投保年齡最寬泛的是360城惠保、全民普惠保，幾乎涵蓋全部年齡段。其次是碧桂園全國社區(qū)版，最高投保年齡至70歲，但作為一款社區(qū)“惠民保”，僅限制碧桂園業(yè)主及家屬參保。趣易保百萬醫(yī)療險和58惠民保年齡限制最大，60歲以上均不能投保。

2、趣易保百萬醫(yī)療險等待期最長，18-50歲等待期為90天，51歲-60歲等待期為180天，而其他產品等待期均為30天。相比較而言，其他城市型的普惠補充醫(yī)療保險無等待期的優(yōu)勢更為明顯。

3、住院報銷范圍看，碧桂園全國社區(qū)版、58惠民保、全民普惠保包含醫(yī)保目錄外住院費用報銷額度100萬元，保障更為寬泛。碧桂園全國社區(qū)版的醫(yī)保目錄內、外報銷免賠額分別是1萬元，較其他幾款產品2萬元的免賠額有明顯優(yōu)勢。從報銷比例看，除碧桂園全國社區(qū)版外，其余四款產品均有報銷比例限制。

4、特藥責任方面，趣易保百萬醫(yī)療險、碧桂園全國社區(qū)版的特藥責任零免賠，碧桂園全國社區(qū)版特藥100%報銷。全民普惠保報銷特藥種類為25種，報銷種類最多。360城惠保、全民普惠保特藥報銷80%。趣易保百萬醫(yī)療險社保內報銷90%、社保外報銷70%，58惠民保特藥報銷70%。

5、對年輕人群而言，全國版價格與城市型“惠民保”相比差別不大。以35歲人群為例，投保上述五款產品的價格依次是49元、98元、68元、39元、48元，價格差別整體不大。以55歲人群為例，投保上述五款產品的價格依次是129元、398元、168元、39元、68元，360城惠保、全民普惠保價格優(yōu)勢更為明顯。

值得一提的是，與城市版“惠民保”相比，有些全國版產品是純商業(yè)化運作，沒有政府指導，也沒有投保期限的限制；而“惠民保”設定集中投保期，能規(guī)避一些逆選擇風險。為了防范逆選擇風險，有的全國版產品增加了健康告知和年齡要求，以及至少30天等待期等投保門檻。

熱點聚焦：十問十答解惑“惠民保”

“惠民保”一度以低廉的保費吸引市場關注，過去一年，各路參與者跑馬圈地，“一城多險”的局面接連上演，讓消費者陷入選擇困難中。2020年11月，銀保監(jiān)會下發(fā)《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知（征求意見稿）》，意味著“惠民保”在爆發(fā)式增長之后，正邁入規(guī)范運作期。

《每日經濟新聞》記者注意到，當下“惠民保”正處于一個逐漸回歸理性過程中，今年新推出的產品顯示定價更加趨于市場化，惠民保“一城多險”的局面也有明顯改觀。近期，《每日經濟新聞》記者多方搜集消費者對于“惠民保”的疑問，匯集了十大問題，向醫(yī)保局、惠民保項目組、平安養(yǎng)老險等商業(yè)保險公司，以及鎂信健康、思派健康、圓心惠保等第三方機構專家尋求答案，希望能為消費者購買惠民保答疑解惑。

問：“惠民保”都能帶病投保嗎？

● 參保前已患指定的重大疾病及特定藥品涉及的已患疾病，在保險期間相關醫(yī)療費用不予以支付；但對于保障責任范圍內其它疾病的醫(yī)療支出仍提供報銷。

● 部分地區(qū)對于既往癥是可?？少r的，具體要看產品保障方案。

問：商業(yè)保險報銷可否計入免賠額？

● 免賠額是指屬于保障責任范圍的，保險公司不予報銷需要被保險人自己承擔的金額。一般而言，免賠額可以累積其它商業(yè)保險支付的符合本產品賠付條件的金額，也可以計入免賠額。若個人負擔的醫(yī)療費用未超過相應責任的免賠額，建議暫不提交理賠申請。

問：健康體需注意哪些問題？

● 現(xiàn)在很多產品有追溯期的規(guī)定，實際上也增加了逆向選擇的風險，比如今年3月1日投保，但追溯到在1月1日生效，在這個過程中已經發(fā)病也可以得到理賠。這對于健康體而言，享受的保障期間是縮水的。

問：“惠民保”與醫(yī)保有什么區(qū)別？

● “惠民保”為基本醫(yī)保參保人“量身定制”的商業(yè)健康保險，在保障內容、保費標準等各方面都比較優(yōu)惠。補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險制度的有力補充，兩者沒有排斥，參保人可以根據自身的情況，自愿選擇參加。

問：沒有政府指導的產品能買嗎？

● 雖然都是商業(yè)保險產品，但是有政府指導，也是“惠民保”穩(wěn)定性的保證。

● 產品是否得到相關政府部門的指導，主要看一下當地相關政府官方網站對產品的信息披露或政府是否出席新聞發(fā)布等。

問：“惠民保”根據不同城市設計嗎？

● “惠民保”的設計初衷就是以商業(yè)保險助力地方多層次醫(yī)療保障體系建設，減輕重特疾病人群的醫(yī)療費用。特點體現(xiàn)在兩方面，一是根據當地醫(yī)保政策，提供定制化的產品保障方案，彌補當地居民醫(yī)療保障缺口；二是根據城市人口結構及地域特點，推出適用不同城市的產品。

● 如海南惠瓊保的產品方案，與海南的基本醫(yī)保及大病保險政策無縫銜接，其中樂城特藥責任的加入充分利用國家賦予的特殊政策，并結合海南自貿港建設制度集成創(chuàng)新。

問：各地“惠民保”服務差別大嗎？

● 由于產品責任不同、報銷比例不同、承保保司不同等差異因素，目前均是采用一城一策，因地制宜；理賠率、理賠速度等服務無統(tǒng)一標準。

● 由于服務主體的利益訴求不同導致缺乏統(tǒng)一的市場標準，更多的是靠保險公司和運營服務商自行談判商議確定。

問：“惠民保”這么便宜能賺錢嗎？

● “惠民保”堅持保本微利的原則，商業(yè)保險公司應依據客戶數據，實現(xiàn)產品合理定價，創(chuàng)新差異化產品方案；增強風險控制能力，有效管控不合理費用；提升運營管理能力，持續(xù)優(yōu)化服務效率。

● 目前市場合作模式正從原先的政府指導、商保主辦逐步向政府主導、商保承保過渡，在政府參與力度越來越大的趨勢下，賠付率要求不斷提高，商業(yè)服務費用成本收窄，讓更多籌集的保費用于用戶的保障，通過產業(yè)融合來實現(xiàn)可持續(xù)運營。

問：參保率不高的城市第二年還能買到嗎？

● “惠民保”本質上是商業(yè)醫(yī)療保險，堅持“政府指導、商業(yè)運作、自愿參與”的原則有利于其長期可持續(xù)發(fā)展。在適度引導，合理監(jiān)管的范圍內，政府可出臺相關制度規(guī)范保障業(yè)務的開展。政府與商業(yè)保險公司應持續(xù)宣傳，提高百姓保障意識，提高百姓參保率，實現(xiàn)產品廣覆蓋，避免普遍性虧損影響項目的可持續(xù)性。

問：報銷的抗癌特效藥種類越多越好嗎？

● 首先是看特藥是否覆蓋高發(fā)的癌癥，比如治療乳腺癌、淋巴癌、肺癌、肝癌等所需的常見靶向藥以及免疫藥。其次看賠付門檻，不設免賠額、賠付比例更高對消費者更有利。此外，包含海外藥報銷，還能解決臨床急需的但國內尚未上市的藥品需求。

記者手記丨期待“惠民保”能長期惠民

關注“惠民保”近一年時間，從少數城市先行試水，到全國范圍逐漸鋪開，到如今更多城市躍躍欲試，“惠民保”大有星火燎原之勢，成為當下最火爆的健康險產品之一。

伴隨著“惠民保”火爆而起的，當然還有不少爭議，比如產品同質化問題，各個市場主體跑馬圈地、低價競爭擾亂市場，進而引發(fā)項目可持續(xù)性隱憂，重銷售而非重賠付的發(fā)展路徑下，惠民保是否真正能“惠民”受到質疑。

創(chuàng)新面前，監(jiān)管也許會遲到但絕不會缺席。如今，“惠民保”正邁入新的發(fā)展階段，喧鬧過后，市場參與者需重新思考初衷，保險是賠出來的，走惠民路線的“惠民保”亦是如此，惜賠和過賠都不是好事。有地方醫(yī)保局對“惠民保”賠付率的目標設定在85%，也有的是90%，對承保人而言，提升風控能力與業(yè)務規(guī)模相匹配尤為重要。

比起曇花一現(xiàn)，我們更希望能夠長期擁有這樣的高杠桿健康險，讓老百姓花更少的錢、就能解決更大的問題。當然，這離不開監(jiān)管、以及各路參與方共同的努力。

記者：涂穎浩

編輯：易啟江

視頻編輯：朱星運

視覺：蔡沛君

排版：易啟江 馬原